主动脉球囊反搏在急性心肌梗死急诊冠脉介入围术期的临床应用

　　【摘要】 目的 观察急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时，主动脉球囊反搏装置( IABP)的应用对急性心肌梗死(AMI)患者手术耐受性、生命指征的影响。方法 急诊PCI治疗中，对28例AMI患者，在PCI围术期植入IABP装置，观察介入治疗过程中IABP装置植入前后患者的手术耐受性、有创血压、心率、死亡率等指标变化。结果 28例患者植入IABP均成功。25例具有明显心源性休克临床表现的患者有23例成功开通梗死相关动脉(IRA)，手术成功率 82.1%;有19例能够耐受PCI治疗治愈出院，生存率76%;6例死亡，死亡率 24%。结论 急诊PCI围术期应用IABP，对已合并心源性休克的患者可稳定血流动力学状态，提高手术耐受性和手术成功率，降低死亡率。

　　【关键词】 急性心肌梗死;心源性休克;主动脉球囊反搏装置;冠状动脉介入治疗

　　Application of intra-aortic balloon counterpulsation for AMI during the

　　perioperative period of percutaneous coronary intervention

　　LIU Hua, et al. (Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To observe the effects of intra-aortic balloon counterpulsation (IABP) on tolerance of percutaneous coronary intervention (PCI), life signs of patients with acute myocardial infarction (AMI) during PCI performed. Methods 28 AMI patients was complicated with or without cardiogenic shock were put on IABP during the perioperative period of PCI , and tolerance of PCI, iBP, HR and death rate of patients were observed before and after IABP.Results 28 cases had all IABP succeeded. 23 of 25 cases with cardiogenic shock had their infarction related arteries (IRA) unblocked and the successful rate was 82.1%; 19 of 25 patients like that could endure emergency PCI and the survival rate was 76%; 6 cases died of cardiogenic shock and the death rate was 24 %.Conclusion PCI supported by IABP can improve the tolerance and successful rate of the PCI treatment, and decrease the death rate.

　　[Key words] Acute myocardial infarction; Cardiogenic shock; Intra-aortic balloon counterpulsation; Percutaneous coronary intervention

　　目前经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 已成为治疗急性心肌梗死(AMI)患者的首要方法。但对于存在血流动力学障碍和心律失常的患者，手术的风险和死亡率会增加。主动脉球囊反搏术 ( IABP)可以增加冠状动脉灌注，稳定血流动力学，明显改善心功能。为进一步观察 IABP与PCI联合应用对血流动力学不稳定的AMI病人的救治效果，我院2005年6月-2009年6月，在IABP支持下，对28例AMI患者进行了急诊PCI，同时进行手术耐受性、生命指征、死亡率等指标观察，结果如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 临床资料:本组28例符合：(1)AMI根据典型胸痛、心电图ST段抬高和动态演变过程;(2)临床表现有低血压，收缩压<80mmHg或较发病前降低30mmHg以上，持续30min;有明显末梢灌注不足表现(四肢厥冷、少尿或无尿、意识丧失等);(3)除外其它原因引起的休克。28 例AMI患者中男 23 例，年龄(63.6±12.0)岁;女 5例，年龄(69. 4±3. 8)岁。梗死部位前壁(包括前间壁、 前壁和广泛前壁) 23例，下后壁合并右室5例。25例合并明显的心源性休克临床表现，其中3例PCI术前或术中出现室颤，1例冠脉造影提示左主干病变。另外3例血流动力学不稳定尚不符合心源性休克诊断标准者，但收缩压≤90mmHg,根据心电图判断梗死部位为广泛前壁1例、下壁合并右室2例，其中合并房颤2例、三度房室传导阻滞1例。

　　1. 2 方法

　　1.2.1 一般治疗：所有患者术前服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷300-600 mg、术中静脉使用普通肝素70-100mg，根据病情行临时心脏起搏或机械通气;术后皮下注射低分子肝素3-7d、使用中IABP用肝素盐水每小时冲洗1次、酎情使用硝酸酯类、血管活性药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、调脂药物,术后服用氯吡格雷75 mg/d，至少12个月,并长期服用阿司匹林100 mg/d[1]。

　　1.2.2 IABP置入方法：本组28例患者均采用 Seldinger法经左或右股动脉将反搏球囊导管置于降主动脉左锁骨下动脉下约 1-2 cm，腰2椎体以上。反搏球囊导管为 8 F,身高大于170cm者用40ml气囊，身高小于160cm者使用34ml气囊，气囊尾端连接Acat-1 Plus型主动脉球囊反搏机，选取心电图 R波或动脉压力波为触发模式进行球囊反搏。根据动脉内压力曲线、重搏波切迹点等调整气囊充气放气时间及比例，以获得最佳反搏效果。对于心律不齐患者，采用动脉压力作为触发模式。其中5例 AMI患者在导管室先行左侧股动脉穿刺，植入 IABP装置待血压有所回升后再进行 PCI;22例患者在PCI术中血压下降经多巴胺、间羟胺等血管活性药物不能纠正低血压状态，急植入IABP继续PCI手术;1例高龄患者PCI术后出现肺水肿、心源性休克在病房非X线条件下盲插 IABP。术中观察有心源性休克表现和无明显心源性休克表现的患者在 PCI过程中，IABP 装置植入前后的手术耐受性、有创血压、心率、死亡率等指标。

　　1. 3 统计学方法:采用自身对照，血压、 心率结果以(±s)表示，应用 SPSS 11.5 统计软件进行组间t检验。

　　2 结果

　　2.1 植入效果：28例患者均顺利植入 IABP 装置，27例患者(96.4 %)能够耐受急诊 PCI全过程顺利完成冠脉介入治疗，术中即刻死亡率为0;仅1例患者心源性休克合并马凡氏综合征反复室颤,植入IABP亦未能纠正严重休克状态，提前终止PCI。25例合并明显心源性休克的患者在IABP支持下有23例接受经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)和(或)支架置入术并成功开通梗死相关动脉(infarction related artery , IRA)，手术成功率 82.1%;19例能耐受PCI治疗并最终存活出院(包括1例合并左主干狭窄50%者)，生存率76%;6 例PCI术后在住院期间死亡，死亡率24%。另3例未合并心源性休克者PCI术全部成功并治愈出院。植入 IABP装置后，22例存活患者的有创血压保持持续稳定，治疗前后比较变化明显(P<0.005)，心率虽较植入前下降但不明显( P>0.05) ，见表 1。表1 IABP植入前后生命指征变化

　　2.2 死亡原因:本组6例死亡病例中，梗死相关动脉不能开通2例，其中1例为病变血管迂曲、狭窄程度重，导丝和球囊导管通过病灶困难，另1例患者为心源性休克合并马凡氏综合征反复室颤，植入IABP亦未能纠正严重休克状态，提前终止PCI;PCI术后无复流2例;另2例由外院转入我院时心梗发病时间已大于12 h，且合并心源性休克。以上多种因素最终导致患者PCI围术期血压进行性下降，心功能恶化，虽经IABP及多巴胺、间羟胺等血管活性药物积极治疗亦未能逆转心源性休克而死亡。

　　2.3 并发症:22例存活患者无1例出现下肢感染、 缺血、 血栓形成或球囊破裂、 急性肾功能衰竭等情况。3例患者于穿刺部位出现局部血肿经局部加压包扎、冷敷治愈。

　　3 讨论

　　约7 %-10 %的急性心肌梗死(AMI)病人会发生心源性休克[2]，经单纯药物保守治疗其死亡率达80 %以上[3]。PCI能迅速、完全和持续地开通梗死相关血管，恢复冠状动脉的前向血流，挽救濒死心肌，保护心脏功能，提高治疗成功率，已成为该类患者首选的治疗方法。然而PCI围手术期的生命体征稳定和并发症的处理亦很重要。IABP利用"时相-位移-反搏"原理，在心脏舒张期气囊充气,主动脉舒张压升高，冠状动脉血流量增加，心肌供血增加，心脏收缩前气囊主动排气，主动脉压力下降，心脏后负荷下降，心脏射血阻力减少，心肌耗氧量下降[4]， 从而增加心肌收缩力，改善心功能。本研究进一步证实了IABP能提高AMI患者PCI术的耐受性和手术成功率，IABP与PCI联合应用可以明显降低AMI合并心源性休克患者的病死率，有利于心源性休克患者的血流动力学稳定，改善预后。

　　本研究尽管采取IABP有效稳定血流动力学，并及早行PCI开通梗死相关动脉，AMI合并心源性休克者仍有24%死亡率，分析原因：(1)AMI并发心源性休克者多为老年人，且具有冠脉多支病变，心肌坏死面积大，泵功能在KillipⅢ级以上，病情凶险;(2)PCI术不能有效开通梗死相关动脉或发病已超过12 h，大面积心肌发生不可逆坏死，发生泵衰竭;(3)有些病例虽然PCI手术使得罪犯血管心外膜部分再通，但达不到组织水平真正意义上的再灌注，即心肌组织水平无复流，导致心功能进行性恶化或重复的心脏缺血事件发生;(4)一部分病人PCI术后出现心功能低下，其原因可能与术前心功能低下或心肌缺血-再灌注损伤有一定关系。提示应加强对心肌再灌注治疗中无复流、缺血再灌注损伤的干预，在高危患者中IABP的使用应更多的考虑个体化因素。

　　在PCI围术期应于患者心肌功能发生不可逆的缺血性损害之前进行IABP，一旦患者有心电、血流动力学紊乱，应及时果断使用IABP。虽然有研究[5]表明单纯应用IABP和内科药物治疗作用有限并不能降低急性心肌梗死伴心源性休克的死亡率，但IABP作为机械性循环辅助手段非常重要。对于救治急性心肌梗死并发心源性休克的高危病人，左心室辅助装置(ventricular assist device,VAD)在改善血流动力学方面优于IABP, 但两者30 d死亡率接近，VAD下肢缺血并发症高于IABP[6]，且VAD操作复杂，而IABP和介入治疗的合并应用则显示出明显的效果，并得到大量研究的证实[5][7]。Mishra S等研究[8]显示，预防性应用IABP高危患者PCI成功率增高，住院期间病死率和并发症发生率减低，6个月时死亡率和心血管终点事件发生率下降(8%比29%，2%比32%)。总之，PCI围术期应用IABP能改善AMI患者的血流动力学，预防或逆转大面积心肌梗死患者发生心源性休克，为急诊血运重建治疗创造条件，降低高危冠心病患者的死亡率。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)[J].中华心血管病杂志,2009,37(1):14

　　[2] Lee MS,Makkar RR.Percutaneous left ventricular support devices [J].Cardiol Clin, 2006,24:265-275.

　　[3] Becker RC , Gore JM , Lambrew C , et al . A composite viewof cardiac rupture in the United States National Regist ry of Myocardial Infarction [J] . J Am Coll Cardiol , 1996 , 27 :1321 -1326.

　　[4] Haralambos Parissis.Haemodynamic effects of the use of the intra-aortic balloon pump[ J ].Hellenic J Cardiol,2007,48:346-351.

　　[5] Hochman JS,Buller CE,Sleeper LA,et al.Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction etiologies,management and outcome:A report from the SHOCK Trial Registry[J].J Am Coll Cardiol,2001,36(3)suppl A:1063.

　　[6] Holger Thiele,Peter Sick,Enno Boudriot,et al.Randomized comparison of intra-aortic balloon support with a percutaneous left ventricular assist device in patients with revascularized acute myocardiac infarction complicated by cardiogenic shock[J].European Heart Journal ,2005,26:1276-1283.

　　[7] 张励庭，袁勇，黄炫生,等.主动脉球囊反搏辅助下急性心肌梗死合并心源性休克的急诊介入治疗[J].岭南急诊医学杂志,2008,13(3):211-212

　　[8] Mishra S,Chu WW,Torguson R,et al.Role of prophylactic intra-aortic balloon pump in high-risk patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2006,98:608-612.