腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的疗效

　　【摘要】 目的 探讨应用覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的方法和效果。方法 对102例(男84例，女18例，年龄28-83岁)主动脉夹层腔内隔绝术患者的临床资料进行回顾性分析。术前采用CT血管成像(CTA)、经胸心脏超声(TTE)、磁共振血管成像(MRA)等技术对主动脉夹层进行评估。术中穿刺左肱动脉行主动脉造影了解破口的位置及撕裂的范围，术中在数字减影血管造影(DSA)监视下经股动脉将覆膜支架送入胸主动脉封闭夹层破口。结果 102例成功进行了主动脉夹层腔内隔绝术。术后主动脉造影证实夹层裂口完全封闭或内漏明显减少，无中转开胸手术。术后随访1-48个月(平均24个月)，99例行CTA复查，有3例病人在术后1个月死亡。结论 覆膜支架腔内隔绝术是治疗主动脉夹层动脉瘤的安全、有效的方法，近期疗效好。手术死亡率和并发症发生率低，手术成功率和生存率高。

　　【关键词】 动脉瘤;主动脉夹层;腔内隔绝术; 支架

　　Endovascular graft exclusion in treatment of aortic dissection (Stanford B): a report of 107 cases

　　GUO Fei-jie, LI Xiao-dong, GUO De-he, et al. (The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To introduce the techniques and effects of endovascular stent-graft exclusion in the treatment of aortic dissection (Stanford B).Methods Endovascular graft exclusion was performed in 107 patients with aortic dissection. Computed tomography angiography (CTA), transthoracic echocardiography (TTE), magnetic resonance angiography (MRA) was used as a preoperative evaluation methods. The position and extent of the aortic dissection were analyzed through angiography. The stent-grafts were inserted from the femoral artery to exclude the aneurysm, and all operations were performed under DSA guidance.Results Endovascular graft exclusion was successfully performed in all 107 patients. After operation, angiography of aorta showed the dissection aneurysm was excluded absolutely, or the inner leak reduced obviously. No patient had to appeal to thoracic surgery. The range of postoperative follow-up was form 1 to 48 months (average 24 months). 104 of the patients accepted a reexamination of CTA. 3 patients was death in 1 month after operation.Conclusion Endovascular graft exclusion is a secure and effective way to treat aortic dissection, the death rate and complications is lower by this operation, and rate of success and survival could be acquired after the operation.

　　[Key words] Aneurysm; Aortic Dissection; Endovascular graft exclusion; Stent

　　主动脉夹层(Aortic Dissection，AD)是一种起病急骤、预后凶险的疾病，急性期死亡率可高达70%[1]。传统的治疗方法包括药物治疗和外科治疗，但是药物治疗只是姑息性疗法，经药物治疗的患者约有20%会在治疗期间死亡，生存出院者约有1/3面临病情恶化的危险[2-4]，而外科治疗创伤大，死亡率和并发症发生率非常高，尤其对于伴有重要器官缺血者外科手术后死亡率高达50%以上[5]，腔内隔绝术(Endovascular Graft Exclusion,EVGE)治疗Stanford B型主动脉夹层是近年来开展的微创腔内治疗，与传统手术相比，具有疗效确切、创伤小、病死率低、并发症少，术后恢复快等优势[6]。本文将我院自2003年以来开展的腔内隔绝治疗主动脉夹层的初步经验报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料:选择2003年5月-2009年6月收治的102例经腔内隔绝治疗的主动脉夹层病例，所有患者入院后即住入重症监护病房监测血压、心率等生命体征，同时联用血管扩张药和β-受体阻滞药，控制收缩压于100-120 mmHg，心率60-80次/min，应用镇痛药缓解疼痛。其中男84例，女18例，年龄28-83 岁，平均(49±11)岁。临床资料特征见表1。就诊时有13例误诊为冠心病：不稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死;9例误诊为消化系统疾病 ;2例误诊为泌尿系统疾病;有长期吸烟史的病人53例，吸烟10-50年，平均(22±10)年。经辅助检查示本组有84例假腔累及腹主动脉，62例假腔累及肾动脉。除第一破口外，其余破口中，34例破口位于腹腔动脉干，12例位于肠系膜上动脉，52例位于左髂总动脉，26例位于右髂总动脉，9例位于双侧髂总动脉。夹层动脉瘤最大直径平均为(59±16.3)mm。

　　1.2 术前影像学评估：患者术前接受多排CT检查98例，经胸心脏超声(TTE)100例、磁共振血管成像(MRA)4例。CTA在我院被用作确诊主动脉夹层的首选方法。彩色超声检查用以了解心脏功能、有无心脏瓣膜病变等情况。术中主动脉造影进一步证实和补充CT和超声检查的结果，并了解两侧椎动脉血流情况。

　　1.3 手术方法：所有手术均在数字减影血管造影(DSA ) 监视下完成，患者自发病至手术时间为0.75-120 d，平均(15±13)d。有38例患者采用全身麻醉，64例为局部麻醉，解剖右(或左)侧股总动脉直视下穿刺插管22例，直接穿刺插管80例。首先在局麻下经皮穿刺左侧肱动脉，插入5F金标猪尾导管经左锁骨下动脉至升主动脉进行造影。进而全面了解夹层病变部位、形态、累及范围。然后将金标猪尾置于主动脉弓作为左锁骨下动脉定位的标记。根据术前及术中所测量的第一破口近心端的正常主动脉直径选择覆膜支架。穿刺(或切开)右侧腹股沟区，暴露股动脉，采用Seldinger穿刺法，经股动脉插入超滑导丝至主动脉真腔并送至升主动脉，通过导丝与导管交换，将Lunderquist导丝插入升主动脉。将覆膜支架输送系统用肝素盐水排尽气体后，沿着Lunderquist导丝将其输送系统推送至主动脉弓降部，将覆膜支架膜部的上缘与左锁骨下动脉开口远侧缘重合时,控制性地降低收缩压至80-90 mmHg，释放支架，使其支架自然张开固定于主动脉壁，恢复血压。再次造影检查有无内漏、支架血管有无移位和扭曲、以及腹腔内脏血液供应是否发生改变。

　　1.4 支架及输送系统:本组患者共采用了2种覆膜支架及输送系统，Talent、Valent(美国Medtronic公司)80例;Microport(上海微创公司) 27例。支架均由“Z”形镍钛记忆合金支架外覆超薄人工血管组成, 长度80-150mm, 直径30-42mm , 所有覆膜血管内支架近端均有10-15mm的裸支架，国产支架的输送系统与Talent 相似，导鞘外径22-26 F。

　　1.5 术后随访：患者出院后由专人以门诊、电话、信函或家访方式在术后1、3、6个月及1年进行随访，以后每年1 次。随访内容包括: 复查主动脉CTA、血压控制情况、存活情况, 以及手术相关的并发症。

　　1.6 统计学方法：所有数据用SPSS 11.0统计学软件处理,计数资料用率表示，计量资料用均数±标准差表示。表1 临床资料特征

　　2 结果

　　2.1 院内结果：100例手术成功。术中平均失血30ml，未进行输血,造影剂用量平均80 ml。100例植入1枚支架，2例分别植入2枚支架。2例行颈部血管转流术，同时覆膜支架封闭左锁骨下动脉;3例使用POD封堵左锁骨下动脉近端。19例(18.6% )支架近心端完全封闭左锁骨下动脉，未行血管转流术。5例(4.9% )发生腔内隔绝术后综合征。3例(2.8% )术区感染。8例术后有轻到中度非特异性胸背部疼痛，未特殊处置，自行缓解。12例(11.2% )发生内漏。2例(2.0% )肾功能不全。2例死亡。

　　2.2 出院后随访：截至2009年8月1日, 所有患者随访时间为1-48个月, 99例植入覆膜支架的患者存活。1例因截肢术后严重代谢性酸中毒、肾功能衰竭于术后第14d死亡。1例患者在出院2周后再次出现胸背部撕裂样疼痛，复查CTA示在支架的近心端和远心端分别形成夹层，遂于其近心端置入支架隔绝破口并旷置远端，目前该患者未再出现胸痛等不适。1例患者未进行规律复查，于术后2年行X线胸片体检时发现纵膈明显增宽，复查CTA后明确为原支架近心端又形成夹层，胸降主动脉膈肌水平成角明显，瘤体巨大，植入3枚支架后，夹层假腔消失。监测血压，44例患者血压正常, 55例口服β-受体阻滞剂—酒石酸美托洛尔片(25mg×20片 25mg,Bid)，控制血压于100-120/60-80 mmHg。术后3个月时所有患者复查CTA及彩超示支架血管形态正常。

　　3 讨论

　　3.1 术前诊断：施行腔内隔绝术前，应进行详细的影像学检查，检查方法力争简洁有效，尽快作出诊断，减少搬动患者。检查范围应包括主动脉全程及其主要分支血管，全面了解主动脉夹层的病理分型、破口部位和累及的范围。准确测量夹层近端正常主动脉直径，内膜破口与左锁骨下动脉开口的距离。CTA、DSA、MRA等方法是术前准确的影像学评估判断手术适应证和选择适当直径、长度移植物的关键[8，9]。多数学者以术前CT测量值作为选择支架血管的标准[10]，也有学者认为术中支架释放前主动脉造影所获得的数据更准确[11]。我科采用术前CT和术中造影的测量值相结合来选择支架的型号。结合CT和术中主动脉造影更佳。而覆膜支架口径应大于主动脉夹层近端主动脉直径10%-20%。

　　3.2 操作技术：麻醉方式的选择：本组患者术中采用局部浸润麻醉64例，占62.7%。局麻患者术中无明显的血压与心率上升，无膈肌大幅运动所致的支架移位等情况发生。

　　主动脉夹层真假腔的判断、覆膜支架释放时准确定位，是覆膜支架置入的关键步骤。我们的体会是：经左肱动脉穿刺置入5 F猪尾导管是十分重要的，它能协助引入的导管进入主动脉的真腔内,保证造影的安全性及造影清晰。而术中造影可从造影剂充盈速度辨别真假腔。主动脉夹层真腔血流速率快，显影迅速。假腔血流速度慢，显影过程亦慢且造影剂浓度低。同时它可以外接导管进行测压，在覆膜支架释放过程中做为左锁骨下动脉开口的定位标志。

　　为防止在释放过程中支架受高速血流冲击而移位，在释放支架前应控制性地降低血压，使收缩压降至90 mmHg以下。依照此方法本组未发生覆膜支架移位，但也应尽量缩短支架释放时降低血压的时间，以减少术后患者因大脑缺氧而导致的躁动。夹层远端裂口通常是夹层的出口，常累及腹主动脉的大分支，一般不做处理。夹层近端裂口封堵后，真腔内由上而下的压力和血流逐渐恢复，可使腹主动脉段夹层逐渐减轻。受累的分支供血恢复或好转，故可以不对远端裂口行封闭。但是有一部分假腔供血者，第一破口封堵后假腔内无血或血压很低，就会导致相应器官缺血而丧失功能。因此，接受腔内隔绝术患者的肠系膜上动脉及至少一侧肾动脉必须由真腔供血。本组2例患者使用CUFF分别封堵远端腹腔干及左肾动脉处第二破口，其余患者均旷置远端破口。

　　3.3 手术并发症的预防和处理：覆膜支架腔内隔绝术后并发症发生率为10%-30%[12-14]，最常见的并发症是内漏，同时也是腔内修复术失败的主要原因。形成内漏的原因有：血管成角、血管钙化、覆膜支架直径选择错误等。需要指出的是第2枚支架(CUFF)的近端必须超过第1枚支架近端10mm以上。本组病例中共发生内漏12例，其中4例加用CUFF，6例球囊扩张，2例未予处理。

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