LDRf分型方法在食管胃静脉曲张中的应用

　　【摘要】 目的 评估LDRf分型方法在食管胃底静脉曲张诊断和治疗中的作用。 方法 应用LDRf分型方法对176例食管胃底静脉曲张破裂出血患者进行分型，并分析该分型方法与治疗措施的相关性。结果 所有患者均可进行LDRf分型，食管静脉曲张破裂出血患者中，Rf1 共计74例(47.7%)，Rf2 共计81例(52.3%);胃静脉曲张破裂出血患者中，Rf1 共计12例(57.1%)，Rf2 共计9例(42.9%)。结论 LDRf可用于食管胃静脉曲张的分类，该分型方法对食管胃静脉曲张的治疗具有一定的指导作用。

　　【关键词】 食管胃静脉曲张;LDRf分型

　　The feasibility of developing a novel classification system for gastroesophageal varices according to its LDRf

　　YANG Shui, et al. (Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of developing a novel classification system for gastroesophageal varices according to its location (L), diameter (D) and risk of bleeding (R).Methods The data of 176 patients with gastroesophageal varices, who underwent endoscopy because of variceal bleeding were retrospectively analyzed. The varices were classified into different types according to their location, diameter and risk of bleeding (LDRf).Results All varies could be classified into one certain type according to LDRf. Of 155 cases of esophageal varices, 74 (47.7%) were Rf1 and 81 (52.3%) were Rf2; Of 21 cases of gastric varices, 12 (57.1%) were Rf1 and 9 (42.9%) were Rf2.Conclusion The LDRf classification system is feasible in gastroesophageal varices and be useful to choose the treatment.

　　[Key words] Esophageal and gastric varices; LDRF Classification

　　我们回顾分析我院近年内镜检查中发现食管胃静脉曲张病例, 利用令狐恩强[1] 提出的LDRf(位置Location,L;直径Diameter，D;危险因素Riskfactor,Rf)分型方法对食管胃曲张静脉进行内镜下分型，以指导治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料： 宁夏医科大学附属医院2000年11月-2009年7月期间因食管胃静脉曲张破裂岀血行内镜下治疗患者共计176 例，其中男126例，女50例,年龄16-80 岁，平均46.1岁。所有患者均为内镜检查中发现食管胃静脉曲张，根据情况行内镜下治疗。临床资料包括：通过内镜观察食管胃静脉曲张的位置、直径、形态(红色征、糜烂、红色或白色血栓、活动性岀血)、治疗方式(包括套扎、硬化、组织胶注射)及随访结果等。

　　1.2 方法：对176例食管胃静脉曲张病例应用LDRf分型方法， Le表示曲张静脉位于食管;Les 表示曲张静脉位于食管上段;Lem 表示曲张静脉位于食管中段;Lei 表示曲张静脉位于食管下段 ;Lg表示曲张静脉位于胃部;Lgf 表示曲张静脉位于胃底。多段或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示。D1：表示曲张静脉最大直径在 0.41-1 cm; D1.5：表示曲张静脉最大直径在 1.1-1.5 cm;D2：表示曲张静脉最大直径在 1.6-2 cm;D3：表示曲张静脉最大直径在 2.1-3 cm。Rf0：红色征阴性(RC-)，未见糜烂、血栓及活动性岀血;Rf1：红色征阳性(RC+)，未见糜烂、血栓及活动性岀血;Rf2：可见糜烂、血栓、活动性岀血，或镜下能够见到中到大量新鲜血液物质，并能够排除非静脉曲张岀血因素。方法见参考文献[1]。

　　2 结果

　　2.1 内镜下表现

　　2.1.1 曲张静脉位置(L)分布及岀血部位分布情况：本组Le患者165 例(93.8%)，其中仅位于Les 2例(1.1%)，仅位于Lem 13 例(7.4%)，Lei 17例(9.7%)，位于中下段(Lemi)117 例(66.5%),上中下段(Lesmi)均可见15例(8.5%);其中食管静脉曲张破裂出血占 88%(155/176)，食管静脉曲张破裂岀血部位位于食管上段占1.3 %(2/155)，位于食管中段占32.2 %(50/155)，位于食管下段占 56.8%(88/155)，位于贲门区占 9.7%(15/155);伴Lgf 69例(39.2%)。孤立Lgf患者11 例(6.2%)。其中胃底静脉曲张破裂岀血占 13.1%(22/176)，孤立胃底静脉曲张破裂岀血患者在岀血病例中占 6.3%(11/176)。

　　2.1.2 D：(1)食管静脉曲张直径在0.5 -2.0cm(D1-D2)之间，平均(0.9±0.5)cm;曲张静脉多分布于0.6-1.5cm之间，3例曲张静脉直径超过1.5cm。(2)胃曲张静脉直径在 0.6- 2.5 cm(D1-D3)之间，平均(1.0±0.4)cm。曲张静脉多分布于1-2cm之间。

　　2.1.3 Rf：本组病例中红色征阳性(RC+)占43.2 %(76/176)，糜烂占 7.4%(13/176)，红色或白色血栓占 26.1%(46/176)，活动性岀血占 11.4%(20/176)。

　　2.2 静脉曲张内镜LDRf分型结果：依照LDRf原则，将176例患者进行内镜下分型。(1)食管静脉曲张破裂岀血患者中，风险因素为Rf1 共计74例，其中LeD1Rf1 13例LeD1.5Rf138例， LeD2Rf1 19例，LeD3Rf1 4例;Rf2 共计81例，其中LeD1Rf2 23例， LeD1.5 Rf2 54例，LeD2 Rf2 3例，LeD3 Rf2 1例。(2)胃静脉曲张破裂岀血患者中，风险因素为Rf1 共计12例，其中LgD1Rf1 10例,LgD2Rf1 2例;Rf2 共计9例，其中LgD1Rf2 7例，LgD2 Rf2 1例，LgD2 Rf2 1例。

　　2.3 内镜下治疗： 本组病例全部施行内镜下治疗，绝大部分经过治疗达到了止血目的。其中硬化剂治疗 83例，套扎治疗48 例，组织胶注射5例，组织胶联合硬化剂治疗23 例，套扎联合组织胶注射 12例，套扎联合硬化治疗5 例。

　　2.4 随访：食管胃静脉曲张176例患者随访3-96个月,已死亡46例,中途失访27例。远期再发出血51例,占29%。死亡原因前3位为出血20例，肝功能衰竭16例,肝癌10例。

　　3 讨论

　　镜检查已经在全国各级医院普遍开展，但使用的还是20世纪80年代日本学者提出的食管静脉曲张分型方式，该方法繁琐复杂，且不能够直接指导治疗。本组结果显示LDRf分型方法简便易行，适于食管胃静脉曲张的诊断分型，并对食管胃静脉曲张的治疗具有一定的指导作用。

　　目前套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注射治疗均是治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法[2-4]。利用LDRf中的L和D可决定正确的治疗方法。本组Le患者165 例(93.8%)，出血的部位多位于食管下段(Lem)及中段Lei。根据LDRf治疗方法建议主要选择套扎和硬化剂注射。本组硬化治疗83例，套扎治疗48例，基本符合该要求，胃底静脉曲张破裂岀血22例，只有5例进行了组织胶注射，根据LDRf分型的治疗方法建议胃底的则主要使用组织黏合剂注射方法，今后应积极开展胃底组织胶注射治疗。食管曲张静脉直径多分布于0.6-1.5cm(D1-D1.5)之间，适用套扎和硬化剂注射，胃曲张静脉直径多分布于1-2cm(D1-D2)之间，适用组织胶注射治疗。本组中有3例食道曲张静脉直径超过1.5cm，依照LDRf中血管直径治疗方法建议如曲张静脉最大直径大于1.3cm套扎风险加大，应考虑进行硬化注射治疗，而本组病例中则进行了套扎治疗，这3例患者套扎治疗后均止血成功，还需要在实践中进一步检验。利用LDRf分型方法中的Rf因子指导治疗时机。本组43.2 %(76/176)患者存在红色征，有7.4%(13/176)存在糜烂情况，根据 LDRf分型原则将其定义为Rf2。红色或白色血栓及活动性岀血都是岀血的直接证据，需要立即治疗，本组红色或白色血栓占 26.1%(46/176)，活动性岀血占 11.4%(20/176)，符合Rf2的要求。因本组病例无Rf0患者，故未根据LDRf分型方法进行治疗指导。Rf1患者86例，由于有近期出血的可能，根据LDRf分型方法的治疗时机应该在3个月内选择时间进行治疗，本组均进行了内镜下治疗;食管胃静脉曲张破裂岀血患者达到Rf2 要求者90例，根据LDRf分型方法应该在操作中立即进行治疗，本组均在内镜检查中进行了治疗。

　　总之，LDRf分型方法作为一种新的内镜下静脉曲张分型方法，其利用L、D、Rf这三个简单的指标基本解决了临床医师如何及时合理地诊断和治疗食管胃静脉曲张的问题，为减少内镜下治疗的并发症提供了一种更适合临床工作需要的方法，但其使用效果如何尚需进一步临床验证。

　　【参考文献】

　　[1] 令狐恩强.一种新的内镜下静脉曲张分型方法初步探讨[J].中华消化内镜杂志，2008，25：505-506.

　　[2] Kleber G，Steudel N，Fleig WE.Endoscopic treatment of portal hypertension[J]. Digestion，1998，59 Suppl 2：50-53.

　　[3] Triantos CK，Goulis J，Patch D，et al.An evaluation of emergency sclerotherapy of varices in randomized trials：looking the needle in the eye [J]. Endoscopy，2006，38：797-807.

　　[4] Cheng LF，Wang ZQ，Li CZ，et al.Experience in sclerotherapy for esophagogastric variceal bleeding [J]. Chin Med J，2002，115：919-922.