创伤患者早期T淋巴细胞亚群的变化及临床意义

　　【摘要】 目的 探讨创伤患者早期T细胞亚群的变化规律以及与创伤后发生感染的关系。方法 60例创伤患者按损伤严重度评分(ISS)分为2组，即严重创伤组(A组，ISS≥16)和非严重创伤组(B组，8≤ISS<16)，A、B组在伤后第1、4、7天抽取外周静脉血2 ml，健康对照组20例(C组)一次性抽取外周静脉血2 ml，分别检测各标本T细胞亚群的值并进行统计学分析。结果 A组在伤后的第1、4天CD3+, CD4+，CD4+/CD8+值及第7天CD4+/CD8+值显著低于C组(P<0.05)，第7天的CD8+值显著高于C组(P<0.05)，而第1、4天的CD8+及第7天的CD3+, CD4+与C组无统计学差异。B组在伤后的第1、4、7天内CD3+, CD4+,CD8+,CD4+/CD8+值与C组的差异均无统计学意义。此外，A组第7天的CD3+, CD4+比第1天的CD3+, CD4+ 显著下降(P<0.05)，而B组第4、7天的CD3+, CD4+,CD8+,CD4+/CD8+值与第1天均无统计学差异。A组第1天CD3+、 CD4+、CD4+/CD8+值与ISS呈负相关(P<0.05)，其余的各组值与ISS均无明显线性相关(P>0.05)。结论 严重创伤患者在伤后早期存在细胞免疫抑制，而非严重创伤患者无明显细胞免疫抑制，伤后细胞免疫功能下降及发生感染的机率与创伤的严重程度有密切的关系。

　　【关键词】 创伤; T淋巴细胞亚群; 免疫抑制

　　Variation and significance of T lymphocyte subsets early in patients with trauma GAN leilei, LV Dechao, WANG Jiabao.(Department of Emergency Surgery,Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001, China)

　　【Abstract】 Objective To study the change of T lymphocyte subsets and its relation with infection after trauma.Methods 60 traumatic victims is divided into two groups by ISS:a severe traumatic group (group A，ISS≥16) and a nonsevere traumatic group (group B，8≤ISS<16). T lymphocytes from the peripher blood of 60 patients with trauma on the 1st day,4th day,7th day and 20 health control subjects(group C) were assessed by quantitative flow cytometry and analyzed by SPSS.Results CD3+, CD4+ lymphocyte counts on the 1st day,4th day and CD4+/CD8+ value on the 1st day,4th day,7th day were significantly lower in group A than in the control subjects(P<0.05). The difference between CD8+ lymphocyte counts on the 4th day, CD3+, CD4+ lymphocyte counts on the 7th day in group A and in group C was insignificant(P>0.05).Compared to group C, CD8+ lymphocyte counts on the 7th day indecreased significantly(P<0.05). Compared to the 1st day in group A,CD3+,CD4+ lymphocyte counts decreased significantly(P<0.05). The difference of T lymphocyte counts between group B and group C was insignificant(P>0.05). CD3+, CD4+ lymphocyte counts and CD4+ /CD8+ value on the 1st day negatively correlated with ISS (P< 0.05).Conclusion The severe traumatic patients are in cellular immunosuppression early after trauma and the nonsevere traumatic patients are not obvious. The intensity of cellular immune function decline and the severity of the illness are closely correlated.

　　【Key words】 Trauma; T lymphocyte subsets; Immunosuppression

　　近年来创伤患者的数量呈明显的上升趋势。对创伤患者的救治是急救医学中的重点和难点之一，其中感染问题成为影响患者预后的主要原因，而创伤后机体受到的免疫抑制越来越受到人们的重视[1]。本文前瞻性观察我院60例创伤患者的T细胞亚群的变化，对患者创伤后免疫功能的变化规律及与损伤严重度的相关性进行研究，以探讨创伤后患者发生感染的内部机制。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取2008年5月～2009年10月期间我院急救医学中心收住的创伤患者60例，男29例，女31例，年龄16～50岁，平均年龄(36.4±11.3)岁。损伤严重度评分(ISS)≥8分，无肿瘤及其他慢性疾病，无服用激素及免疫抑制剂等。根据损伤严重度评分(ISS)分为严重创伤组30例(A组，ISS≥16)及非严重创伤组30例(B组，ISS<16)。另选取同期健康体检人群20例为对照组(C组)，男11例，女9例，年龄18～48岁，平均年龄(35.2±12.3)岁。无肿瘤及其他慢性疾病，无服用激素及免疫抑制剂等。对照组在年龄、性别等方面与严重创伤组及非严重创伤组差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 研究方法 创伤组患者在伤后24 h内及第4、7天抽取外周血2 ml，肝素抗凝管保存;健康对照组一次性抽取外周血2 ml，肝素抗凝管保存。采用直接荧光免疫法检测淋巴细胞亚群CD3+, CD4+,CD8+,CD4+/CD8+值。所用单抗均为I 型单抗，试剂盒购自法国Immunoteeh公司，在EPICS XL型流式细胞仪(Beckman Coulter公司，美国)上机测定。同时详细记录患者相关信息并根据伤情严格按照AIS 90评分体系进行损伤评分，计算ISS分值。

　　1.3 统计学方法 将收集的实验数据输入电脑，采用SPSS16.0统计软件进行分组对比分析。计量资料以±s表示，组间比较用t检验，淋巴细胞亚群与ISS之间作Pearson相关分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 T淋巴细胞亚群的变化 A组在伤后的第1、4天CD3+, CD4+，CD4+/CD8+值及第7天CD4+/CD8+值显著低于C组(P<0.05)，第7天的CD8+值显著高于C组(P<0.05)，而第1、4天的CD8+及第7天的CD3+, CD4+与C组无统计学差异。B组在伤后的第1、4、7天内CD3+, CD4+,CD8+,CD4+/CD8+值与C组的差异均无统计学意义。此外，A组的第7天CD3+, CD4+比第1天CD3+, CD4+ 显著下降(P<0.05)，而B组的第4、7天CD3+, CD4+,CD8+,CD4+/CD8+值与第1天均无统计学差异，见表1。表1 3组患者淋巴细胞亚群检测结果 (%，±s)注：与C组比较，*P<0.05;伤后第4、7天与第1天比较，△P<0.05。

　　2.2 T淋巴细胞亚群与损伤严重度评分(ISS)相关性 A组第1天CD3+值与ISS呈负相关(r=-0.518，P=0.003)，CD4+值与ISS呈负相关(r=-0.596，P=0.001)，CD4+/CD8+值与ISS呈负相关(r=-0.433，P=0.017)。其余的各组值与ISS均无明显线性相关。

　　3 讨论

　　T淋巴细胞数量和功能的变化在很大程度上影响机体的免疫功能。T淋巴细胞根据表面的标志物可分为CD3+, CD4+,CD8+等不同的亚群。CD3+T细胞代表所有外周血成熟的T细胞。CD3+分子的作用是协助T淋巴细胞抗原受体(TCR)识别抗原提呈细胞(APC)上的MHC—抗原决定簇复合物。CD3+T细胞的减少，一方面表示成熟的T细胞减少，另一方面也会影响T细胞对APC上MHC—抗原复合物的识别。因此，CD3+T细胞的减少是免疫功能受抑制的总体反映。CD4+T细胞是辅助/诱导性T淋巴细胞亚群(Th细胞)，是T淋巴细胞中最多且最重要的，CD4+T细胞总数的减少，其辅助其他细胞参与免疫应答的能力减弱;CD4+T细胞在免疫应答的全面调节中起关键性作用，Th细胞在不同的细胞因子调节下进行增殖分化为Th1和Th2细胞。当Th1和Th2细胞的比列出现紊乱时，即Th1向Th2漂移，就表现为免疫抑制。CD8+T细细包括Tc(细胞毒T细胞)和Ts(抑制T细胞)， CD8+ T细胞除具有细胞毒性作用外，最近的研究发现CD8+ T细胞在免疫应答的调节过程中具有更为活跃的作用。Ts(抑制T细胞)具有抑制体液免疫与细胞免疫的功能。在正常有序的机体内CD4+的辅助T细胞(Th)和CD8+的抑制T细胞(Ts)/杀伤性T细胞(Tc)二者在体内维持一定的比例、共同参与免疫应答过程，其生理平衡失调将导致免疫功能紊乱。故CD4+/CD8+比值降低是机体发生免疫抑制的重要标志之一。

　　由于在对创伤患者伤情的评估，早期救治等方法的不断成熟与完善，已使创伤患者的死亡率大大下降，然而伤后继发感染[2]，及感染后出现的一系列合并症已经成为现阶段影响患者预后的首要问题。感染的发生发展与机体的免疫功能密切相关，近年来国内外许多学者从80年代以来不断从各方面研究创伤后机体免疫功能的变化，从中得出一些结论，但也存在不少争议。Bender[3]等检测了实验性烧伤动物T淋巴细胞亚群中发现创伤后机体免疫功能存在障碍，国内的一些学者[45]也得出同样结论。然而也有学者持不同的观点如Heizmann O[6]等在对创伤患者的Th1和Th2类细胞因子水平监测，并没有发现Th1/Th2漂移现象。

　　本研究发现，A组在伤后的1～4天CD3+, CD4+，CD4+/CD8+值显著低于C组，而B组和C组的组间对照差异无显著意义(P>0.05)，表明严重创伤患者在早期(1～4天)免疫功能处于抑制状态;在第7天时CD3+, CD4+值与第1天的值比较显著地升高，反映出严重创伤患者经规范有效治疗后在第7天后免疫功能有所恢复;然而第7天的CD4+/CD8+值仍然显著低于正常对照组，而此时CD8+值显著高于正常对照组，故可以解释为虽然在第7天CD3+, CD4+值恢复接近正常值，但是此时机体免疫功能仍处于免疫抑制状态，CD8+值的升高可以解释这一现象，因为CD8+ T淋巴细胞具有抑制体液免疫与细胞免疫的功能。另在B组中T淋巴细胞亚群并没有发现以上的各种变化。由此，我们发现在严重创伤早期1～4天内，患者出现免疫功能低下，是由于免疫细胞的急剧减少所致，具体表现在CD3+T细胞,CD4+T细胞数量的减少，从而体内具有免疫呈递，免疫效应的等各类免疫细胞数量减少，在临床上表现为患者易合并感染或感染难以纠正。而在伤后的第7天左右时患者的T细胞总数虽然恢复接近正常，但抑制性T淋巴细胞的比例增加，机体虽有数量正常的T细胞，但这些T细胞的功能是受抑制的，难以发挥正常的免疫功能，因此机体仍处于免疫抑制的状态。以上在T细胞亚群与损伤严重度(ISS)的相关性研究中发现A组在伤后24 h内CD3+, CD4+,CD4+/CD8+值与ISS值呈负相关，其余的检验值与ISS 无相关性。

　　从以上的结果及分析中我们发现，严重创伤后患者T淋巴细胞亚群数值下降，存在细胞免疫抑制，而非严重创伤患者无明显细胞免疫抑制，伤后细胞免疫功能下降与伤情的严重程度有密切的关系。若在临床上根据伤情程度和时限变化主动给予适当的免疫调控，并制订有效的抗感染治疗方案，有望减轻损伤后T细胞亚群数量的降低及比例的失调，最大程度地减轻细胞免疫抑制和降低由此所致的创伤感染率及严重度，以为救治严重创伤患者提供新的思路和方法。

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