急性冠脉综合征患者血浆妊娠相关蛋白A、C反应蛋白与内皮素测定的意义

　　【摘要】 目的：研究急性冠状动脉综合征(ACS)患者血浆妊娠相关蛋白A(PAPP-A)，超敏C反应蛋白(hs-CRP)及内皮素(ET)的变化及其意义。方法：临床诊断为ACS的患者102例，被分为：急性心肌梗死(AMI)组(54例)，不稳定型心绞痛(UAP)组(48例)。另选30例稳定型心绞痛(SAP)患者为SAP组和20例健康人为健康对照组，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血浆PAPP-A、ET，采用超敏免疫透视比浊法测定hs-CRP水平。结果：①ACS组(AMI组和UAP组)血浆中PAPP-A[(20±6)mIU/L∶(15±4) mIU/L∶(6±4) mIU/L∶(5±5) mIU/L]、ET[(60.9±35.4) ng/L∶(52.4±33.4) ng/L∶(38.1±30.5) ng/L∶(35±19.0) ng/L]和hs-CRP[(22±11) mg/L∶(24±8) mg/L∶(3±2) mg/L∶(2±1) mg/L]浓度均显著高于SAP组和健康对照组(P<0.01); ②SAP组与健康对照组之间PAPP-A、ET和hs-CRP均无显著性差异(P>0.05);③ACS患者血PAPP-A水平与ET及hs-CRP有明显相关(r=0.68、0.63，P均<0.01)，而与肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I无明显相关性(P均>0.05)。结论：急性冠状动脉综合征患者PAPP-A、ET与hs-CRP水平显著升高，与动脉硬化斑块不稳定有关，检测其水平有助于急性冠状动脉综合征患者的早期诊断。

　　【关键词】 妊娠相关血浆蛋白质;内皮素;C反应蛋白质;冠状动脉疾病

　　Detect and significance of pregnancyassociated plasma protein A, C-reactive protein and endothelin in patients with acute coronary syndrome/WEI Tianhui,ZHAO Zhengyan//Department of ICU, Hebi Coal Industry Group Company General Hospital, Hebi, Henan, 458000, China

　　Abstract：Objective:To study the changes and significance of pregnancyassociated plasma protein A (PAPP-A), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and endothelin (ET) in patients with acute coronary syndrome (ACS).Methods: A total of 102 patients with ACS were divided into acute myocardial infarction (AMI) group (54 cases)and unstable angina pectoris (UAP) group(48 cases).Another 30 cases with stable angina pectoris (SAP) were SAP group and 20 healthy persons were regard as normal control group.The plasma PAPP-A and ET levels detected using enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) and hs-CRP level was examined by supersensitive immune turbidimetry assay.Results: ① The concentrations of plasma PAPP-A , ET and hs-CRP in ACS (AMI group, UAP group)group were significantly higher than those of SAP and normal control group [PAPP-A : (20±6)mIU/L vs. (15±4) mIU/L vs. (6±4) mIU/L vs. (5±5) mIU/L], ET: (60.9±35.4) ng/L vs. (52.4±33.4) ng/L vs. (38.1±30.5) ng/L vs. (35±19.0) ng/L], and hs-CRP: (22±11) mg/L: vs.(24±8) mg/L vs. (3±2) mg/L vs. (2±1) mg/L] (P<0.01 all); ② the PAPP-A, ET, and hs-CRP did not significant difference (P> 0.05) between SAP group and normal control group; ③The PAPP-A was significantly correlated with ET and hs-CRP levels (r=0.68, 0.63, P<0.01) in ACS patients, while CK-MB and cTnT was no significant correlation (P> 0.05).Conclusion: The blood PAPP-A, ET and hs-CRP levels in ACS patients significantly increase，and related with instability of atherosclerotic plaque, it is valuable for early diagnosis of patients with ACS.

　　Key words：Pregnancyassociated plasma protein A; endothelin; C-reactive protein; Coronary artery disease

　　急性冠状动脉综合征(ACS)为常见的心血管病死亡原因之一。近期研究发现妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)是胰岛素样生长因子1(IGF-1)的特异激活剂，在不稳定斑快的生成、发展中起重要作用[1]。血管内皮功能受损是动脉粥样硬化(AS)一个早期标志，在AS病变形成前可出现。内皮功能不良应视为一种具有周身表现，伴有一定死亡率、罹患率的综合征;内皮功能的评估将逐渐成为易损病人(日后有发生心血管事件危险)评估的一部分[2]。本研究检验ACS患者血液PAPP-A,ET和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，探讨其临床意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择102例临床诊断为ACS的患者，其中急性心肌梗塞(AMI)54例，男29例,女25例,平均年龄(58.1±12.6)岁;不稳定型心绞痛(UAP)组48例,男28例,女20例,平均年龄(57.4±11.2)岁;稳定型心绞痛(SAP)30例,男16例,女14例,平均年龄(59.2±12.1)岁,SAP症状超过6个月。另选20例健康人为健康对照组，男11例，女9例，平均年龄(58.5±12.4)岁。AMI的诊断标准：持续典型胸痛30 min以上，典型心电图动态变化，心肌酶谱[肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(cTnI)]符合AMI的动态变化。具有以上任何两项者确诊。UAP诊断标准：近48 h内有静息或自发心绞痛至少发作1次，但无心肌坏死的心肌酶谱改变。SAP诊断标准：劳力性心绞痛症状已稳定半年以上。所有入选冠心病患者均经冠状动脉造影证实诊断。剔除标准：合并周围血管疾病或周围血管栓塞性疾病，脑卒中，严重肝肾功能不全，糖尿病者。各组之间年龄﹑性别差异无显著性(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　记录所有受试对象的姓名、性别、年龄、身高、人体质量指数(BMI)、病史、既往史和个人史，严密监测生命体征。入院病例24h内取血检测血常规，CK-MB，cTnI，血尿酸，血脂，肝、肾功能等。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测PAPP-A、ET，试剂盒由美国DSL公司提供。hs-CRP采用免疫透射比浊法测定。

　　1.3 统计学方法

　　应用SPSS 10.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料比较用x2检验，相关分析采用直线相关分析和Spearman相关分析。P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 受试对象的一般资料

　　各组一般临床资料比较差异无显著性，见表1。表1 各组受试对象的一般资料比较

　　2.2 各组的PAPP-A﹑ET和hs-CRP水平比较

　　见表2。ACS组患者的PAPP-A﹑ET﹑hs-CRP水平显著高于其他组(P<0.01)，而SAP组的PAPP-A﹑ET和hs-CRP水平略高于正常对照组，但差异无显著性(P>0.05)。表2 各组的PAPP-A﹑ET和hs-CRP水平比较注:PAPP-A：妊娠相关蛋白A，ET：内皮素，hs-CRP：高敏C反应蛋白。与SAP、健康对照组比较△△P<0.01。下表同。

　　2.3 PAPP-A与hs-CRP、ET的关系

　　相关分析显示，ACS患者血PAPP-A水平与ET及hs-CRP有明显相关(r=0.68、0.63，P<0.01)。

　　2.4 PAPP-A与CK-MB及cTnI的关系

　　Spearman相关分析显示，ACS患者PAPP-A水平与CK-MB﹑cTnI之间没有显著的相关性(r=-0.044,-0.039,P>0.05)。

　　2.5 PAPP-A、hs-CRP、ET对AMI和UAP的预测价值

　　分别以三者切点(PAPP-A=15.0 mIU/L，hs-CRP=18.0 mg/L，ET=60.0 ng/L)预测AMI和UAP，绘制ROC曲线并计算曲线下面积(AUC)，求预测AMI、UAP的价值。见表3。表3 PAPPA、hsCRP、ET对急性冠脉综合征的预测价值

　　3 讨 论

　　PAPP-A为新近发现的一种金属蛋白酶，最初在怀孕妇女中发现，因由胎盘的合体滋养层产生而得名。目前已应用于先天性染色体异常妊娠，特别是唐氏综合征的筛选与诊断。近来发现人体中血管平滑肌细胞、巨噬细胞、细胞外基质、单核细胞和血管内皮细胞均存在PAPP-A的表达[3]。目前认为,PAPP-A主要通过降低AS斑块的稳定性和通过IGF-1等来发挥作用。PAPP-A是IGF-1的特异性激活剂,后者是AS的促进剂,能介导血管平滑肌细胞的增殖和迁移,对粥样硬化斑块部分的巨噬细胞的聚集以及肿瘤坏死因子α等细胞因子的释放起重要作用,促进冠状动脉粥样硬化和血管再狭窄的发展[4]。国外学者发现在ACS患者外周血和粥样斑块内PAPP-A含量显著增加，且在最易破裂的斑块“肩部”PAPP-A表达最丰富，显示PAPP-A参与粥样斑块的破裂过程[5]。

　　目前用于评估内皮功能的方法分为直接和间接评估两类，前者涉及内皮细胞对内皮所受某些直接刺激的回应的评估，可视为内皮应激试验。了解内皮状态的间接方法是测伴随内皮功能不良时和炎症、AS进展相关的一些外周血标志[6]，CRP就是其中最重要的一种，它不仅是AS/心血管事件的炎症标记物，还是疾病介导物——它可以同内皮细胞相互作用甚至改变内皮细胞的细胞表现型，从而参与病变形成、斑块破裂、冠状动脉血栓形成的病理过程，因而被视为间接而又重要的内皮功能评估方法[7];而内皮释放的一些因子，如ET-1及NO，可能亦可用于评估内皮的激活，这些都是基于下述假说：内皮产生血管扩张剂和血管收缩剂，前者具有抗血栓和抗丝裂性能，后者有促AS活性，两者失衡是内皮功能不良的特征。 我们发现ACS组患者的内皮功能受损较SAP组严重，同时ACS患者的PAPP-A水平也较高;多重回归分析PAPP-A与hs-CRP和ET相关。PAPP-A同斑块的稳定性存在关系，而内皮功能损伤同斑块的稳定性也存在关系,有理由推测两者存在一定的联系。

　　本研究结果表明，ACS患者血清PAPP-A、ET 和hs-CRP水平明显增高，与文献报道一致[8，9]。CRP在AS发生和进展中的病理生理作用包括诱导内皮细胞功能紊乱、促进泡沫细胞形成、抑制内皮祖细胞生存与分化、激活AS斑块内膜及缺血心肌中的补体。CRP作为一个稳定而敏感的生物标记物在预测ACS发生、危险分层、预后评估及治疗靶目标中具有重要意义。2003年1月美国疾病控制和预防中心(CDC)与美国心脏协会(AHA)联合发表的“炎症标志物与心血管疾病”指南中，推荐应用hs-CRP作为冠心病的一个危险标志物。指南推荐根据hs-CRP的水平对患者进行心血管病危险分类：即<1.0 mg/L为相对低度危险，1.0～3.0 mg/L为中度危险，>3.0 mg/L为高度危险，如果hs-CRP>10.0 mg/L，建议2周后复查，以排除因感染或损伤所致的升高[10]。2004年，再发表“炎症标志物与心血管疾病”的联合声明，认为CRP在缺血性心脏病中是一种可靠和重要的标记物，CRP与ACS患者近期和远期预后有密切关系[11]。

　　总之，ACS患者体内存在炎性细胞活化和炎症反应，而PAPP-A很可能是早期识别ACS并进行危险分层及预后评估的一种新的生化血清学指标。

　　【参考文献】

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　　[11]刘 明，黄仕洲，邓 斌.血浆C反应蛋白在不稳定性心绞痛危险分层中的作用[J].心血管康复医学杂志，2004，13(2)：121-123.