内皮细胞损伤对于经皮冠状动脉介入术后血流的意义

　　【摘要】 目的：研究经溶栓或经皮冠脉介入术(PCI)治疗后冠脉恢复正常血流患者和冠脉无复流患者内皮细胞的损伤情况，并探讨其临床意义。方法：选择90例PCI患者,根据术后血流分级(TIMI分级)分为两组，冠状动脉血流≤TIMI 2级40例，为无复流组，TIMI 3级50例，为对照组。检测两组患者冠脉血中内源性一氧化氮(NO)、内皮素(ET)、血小板表面活化标志蛋白(CD63)水平，以此判断内皮细胞受损情况。结果：PCI术后无复流组较对照组冠脉中NO明显减少[(41.52±6.1)∶(61.94±10.7) μmol/L]，而ET[(117.42±11.1)∶(59.08±9.8) mg/L]、CD63[(7.43±8.2)%∶(2.05±2.8)%]显著增加(P均<0.05)。提示在PCI后患者出现无复流现象者较血流恢复正常者冠状动脉内皮损伤更严重。结论：内皮细胞损伤是冠状动脉PCI术后无复流的重要原因。

　　【关键词】 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉;内皮细胞，一氧化氮

　　Significance of endothelial cell injury for coronary blood flow in patients after percutaneous coronary intervention/LU Junkun,WANG Yanqin，HE Zhaofa// Department of Cardiology，First Hospital, Jiamusi University, Jiamusi, Heilongjiang, 154003, China

　　Abstract：Objective:To research the significance of endothelial cell injury for coronary blood flow in patients after percutaneous coronary intervention.Methods:A total of 90 patients after PCI were divided into coronary blood flow ≤ TIMI 2 group(40 cases)as noreflow group, coronary blood flow>TIMI 3 group, as the control group (50 cases)according TIMI blood flow grade.The nitric oxide (NO), endothelin (ET), platelet activation marker proteins (CD63)were detected in each group.Results:The level of NO was lower and ET, CD63 significantly increased in noreflow group，compared with those of control group[(41.52±6.1)μmol/L vs.(61.94±10.7)μmol/L (117.42±11.1) mg/L vs.(59.08±9.8)mg/L, (7.43±8.2)% vs.(2.05±2.8)% respectively, P<0.05 all.Conclusion:The injury of endothelial cell after coronary artery PCI is the important reasons of noreflow.

　　Key words：Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Endothelial cell; Nitric oxide

　　经皮冠状动脉内介入治疗术(PCI)能使梗塞相关动脉(infarction relative artery,IRA)得到快速、完全和持久的开通，尽量减少坏死心肌的数量，缩小梗塞范围，保持心室功能，改善患者预后。然而部分患者PCI后出现冠脉无复流现象(noreflow)，临床观察显示这些患者冠脉再狭窄率高，预后差。本研究从一氧化氮(NO)、内皮素(ET)表达探讨可能影响无复流现象的高危因素，以便改善预防和治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取90例行PCI治疗的急性心肌梗塞(AMI)患者，男53例，女37例;年龄(60±12)岁。其中并发高血压71例，糖尿病67例，高脂血症63例，有吸烟史58例;左主干病变5例，左前降支病变36例，左回旋支17例，右冠状动脉32例。

　　1.2 方法

　　需溶栓患者入院后即刻嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg同时尿激酶150万U，30min输入，一周后行冠状动脉造影检查，冠脉狭窄≥75%行PCI术。行直接PCI患者入院后即刻嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，低分子肝素抗凝一周。PCI术后冠状动脉前向血流≤TIMI 2级40例为无复流组，TIMI 3级50例为对照组，两组年龄、性别、并发疾病等无显著差异(P>0.05)。两组均采用股动脉或桡动脉入路，按照常规技术规定完成急诊冠脉造影和PCI，术中按每公斤体重1000 IU经动脉鞘管注射普通肝素(采血前均先抽血2ml弃之，以排除导管中滞留血液)。检测：①NO：采用硝酸还原酶法比色测定，试剂盒购自武汉博士得生物技术公司;②ET：采用放射免疫法测定，试剂盒购自武汉博士得生物技术公司;③采用流式细胞仪(FCM美国Beekman coulter公司)测定CD63表达。

　　1.3 统计学处理

　　用SPSS11.5软件完成统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较用t检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　PCI术后冠脉无复流组较对照组NO明显减少，ET、CD63显著增加(P均<0.05)。提示在PCI后患者出现无复流现象者较血流恢复正常者冠状动脉内皮损伤更严重。见表1。　表1 两组冠状动脉内皮细胞损伤情况注：与对照组比较△P<0.05。

　　3 讨 论

　　过去一直认为血管内皮细胞是一个屏障体系，维持血液在血管腔内的流动以及血管内外物质的交换。后来研究发现[1]，内皮细胞(endothelial cells,EC)与血液和组织之间有着广泛联系和交换，还能够调节血管的紧张度，抑制血小板聚集和白细胞粘附，对抗凝血和血栓形成，并有调控血管新生等作用。EC表面积可达1000m2以上，可以说是体内最大的内分泌器官，EC通过合成和释放一系列血管活性物质和细胞因子实现对上述功能的调节。AMI发生后，如果没有禁忌证，IRA完全再通是人们首选的治疗方法，可以恢复缺血心肌组织的血流灌注，挽救濒临坏死和严重缺血的心肌组织，减少梗塞范围，从而改善预后。

　　近十几年来，药物溶栓、经皮经腔冠状动脉血管成形术(PTCA)、支架置入、冠脉血管旁路移植术等疗法发展迅速，效果甚好，可是部分患者出现无复流现象，严重影响预后。目前研究认为内皮损伤、血小板激活在PCI术后无复流现象的发生中起着重要作用。

　　有研究[2-4]证明ET-1水平升高可能导致了慢血流的发生，它的升高可能在粥样斑块形成早期就使血管张力出现异常。ET-1是一种强血管收缩剂，它和NO对心房起搏负荷试验或者运动负荷试验时血管的舒张功能有重要意义。该研究将冠状动脉血流正常的对照组与慢血流组的ET-1与NO水平进行了比较，发现慢血流组的ET-1与NO释放失衡，两组心房和冠状静脉窦的水平在快速心房起搏前后都没有显著差异，而慢血流患者静息状态下血浆的ET-1就比对照组高，而快速心房起搏后慢血流患者冠状静脉窦的ET-1水平显著升高，同时有慢血流现象发生，该研究还发现慢血流患者冠状静脉窦的血浆ET-1水平也比股动脉血浆ET-1水平高。

　　在冠脉血栓的发生发展过程中，由于血管内皮损伤后胶原的暴露，促使血小板的粘附和激活，原本存在于静息血小板胞浆内-颗粒膜上的糖蛋白CD62P、凝血酶敏感蛋白(TSP)和溶酶体模上的CD63在血小板活化时，随着活化血小板脱颗粒发生异位，而与血小板质膜融合，暴露于活化血小板的膜表面，成为识别活化血小板的分子标记物，并介导和促进血小板与粒细胞及内皮细胞的粘附和连接[5]。采用流式细胞仪检测血小板CD62p， CD63的表达，灵敏、准确，可特异性地评价血小板活化的程度。

　　实验研究表明，无复流的区域随着时间延长而扩大[6]，但其机制尚不完全清楚，目前公认的观点是心肌微血管受损或功能障碍。NO和ET-1是内皮细胞分泌的活性物质、正常情况下两者保持动态平衡。检测冠状动脉血可较准确的反应冠状动脉内皮细胞的损伤情况。目前已证实，急性冠脉综合征患者内皮细胞损伤较稳定性心绞痛患者严重[7]。而本研究进一步表明，在急性冠脉综合征患者中无复流现象者较血流恢复正常者ET水平显著升高，CD63表达显著增加，NO明显减少。在PCI术前冠脉内皮细胞就已存在严重功能障碍，提示在冠脉无复流患者中，微血管内皮细胞可能受到损伤，后者可能直接导致微血管腔阻塞，也可以通过继发性血栓形成加重微循环障碍。综上所述，对AMI患者进行溶栓或直接PCI开通IRA，恢复冠脉前向血流的心肌组织灌注时，应重视是否存在无复流现象，提高心肌微循环水平的灌注效果，改善预后。

　　【参考文献】

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　　[5]中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛诊断和治疗建议[J]中华心血管病杂志， 2000， 28(6): 409-412.

　　[6]Hickey MJ, Hurley JV, Morrison WA.Temporal and spatial relationship between noreflow phenomenon and postischemic necrosis is skeletal muscle[J]. AM J Physiol, 1996，271:1277-1286.

　　[7]黄 岚，于世勇，李爱民，等.心绞痛患者冠状动脉内皮损伤与冠状动脉病变危险分数的相关性及临床意义[J].中国介入心脏病学杂志，2004，12(1):38-40.