桡动脉皮支逆行皮瓣的应用解剖研究

　　【摘要】 　　目的 为前臂桡动脉皮支逆行筋膜皮瓣修复手部创面提供解剖学 基础。方法 采用 12例成人上肢标本，分别从桡骨茎突上50mm处桡动脉和肱动脉插管灌注墨汁和红色乳胶，解剖观测桡动脉下段发出的皮动脉分支数目、管径、高度、分布范围及与其它皮动脉的交通与吻合。结果 桡动脉下段(桡骨茎突尖上50mm范围内)桡侧发出有2 ～3条，尺侧发出有0～2条 皮动脉。这些皮动脉与腕部动脉网的皮支间有广泛的交通与吻合。结论 桡动脉下段的皮动脉及腕部动脉网的皮支多，而且非常恒定，通过前臂逆行筋膜皮瓣蒂部组织能为筋膜皮瓣提供充足的血供。可在前臂设计桡动脉皮支筋膜蒂逆行筋膜皮瓣修复手背或手掌的大面积软组织缺损。

　　【关键词】 桡动脉皮支 逆行筋膜皮瓣 手 软组织缺损

　　RESEARCH ON THE APPLIED ANATOMY　OF　FOREARM　CUTANEOUS BRANCH OF RADIAL ARTERY　FOREARM　REVERSE FASCIOCUTANE OUS FLAP

　　Wang Dongchao

　　(NO.1 People's Hospital, Xining)

　　Abstract Objective To provide anatomical basis for repairing soft tissue defects of the hand with the reverse forearm fasciocutaneous flap on the terminal radial artery. Methods In 12 upper limb specimens of adult human cadavers, the number, size, position, distribution and anatomies of cutaneous branches of the distal radial artery are recorded by means of black ink and red latex injections through humors artery and distal radial artery. Results Distal radial artery gives off 2～3 cutaneous branches from radial side and 0～2 cutaneous branches from ulnar side respectively. These branches were anatomies extensively with cutaneous branches of the network of arteries over wrist. Conclusion Cutaneous branches of the distal radial artery and the network of arteries over wrist can provides liable blood supply for the reverse forearm fascicutaneous flap through pedicle of the fasciocutaneous flap. Therefore, the larger reverse forearm fasciocutaneous flap can be performed for the purpose of repairing vast soft tissue defects over the back and palmer of hand.

　　Key words Cutaneous branch of radial artery Reverse fasciocutane ous flap Hand Soft tissue defect

　　前臂桡动脉岛状皮瓣修复手创伤组织缺损，虽然疗效满意，但要牺牲手的一条主干血管，临床现已较少应用。近年来，有人[1，2]创用桡动脉皮支逆行筋膜皮瓣修复手创伤组织缺损，取得了满意的疗效。为了给该皮瓣的应用提供形态学基础，我们对皮瓣的血供组织进行了解剖学观测。

　　1 材料与方法

　　采用12例成人上肢标本，10例为福尔马林固定后标本，2例为新鲜标本。按下述方法处理后进行观察：①新鲜上肢标本2例，1例从桡骨茎突上50 mm处作20 mm长纵向切口，将桡动脉切断，近端结扎，远端插管灌注墨汁，观察皮瓣墨染的范围。1例从肱动脉灌注红色乳胶，解剖观察桡动脉在桡骨茎突尖上方50 mm至桡骨茎突尖处(以下称桡动脉下段)从桡动脉主干发出的皮动脉与腕部其他动脉间的交通与吻合。②福尔马林固定标本10例，解剖观测桡动脉下段发出的皮动脉数量(极细小分支除外)、外径及发出的高度(高度均以桡骨茎突尖为起点)。

　　2 结果

　　2.1 动脉的支数和外径

　　桡动脉下段从桡侧发出2～3支皮动脉，2支者83%(10例)，3支者17%(2例)。第1支高度为42±6(30～50) mm，管径1.0±1.0(0.5～2.0) mm。第2支高度为16±6 (5～30) mm ，管径0.7±0.2(0.5～1.0) mm。自尺侧发出0～2支皮动脉，1支者87%(20侧)，0支4.3%(1侧)，2支8.7 %(2侧)。1支者高度为19±9(10～40) mm，管径为0.8±0.6(0.5～1.0) mm。这些血管从桡动脉主干(图1▲)发出后，即分为很多细小分支(图1△)直接入筋膜皮肤。

　　2.2 筋膜皮瓣灌注范围和动脉吻合

　　经桡动脉下段插管灌注墨汁见前臂皮肤渐渐染成黑色，15 min后墨染的范围上至上臂的中下 1/3部位，掌侧达尺侧缘，背侧达尺骨茎突内侧至尺骨鹰嘴。从灌注红色乳胶的标本解剖观察，桡动脉下段桡侧皮动脉与骨间后动脉、骨间前动脉腕背支的皮支、桡动脉鼻咽窝皮支及腕背网的分支互相吻合。其中骨间掌侧动脉腕背支的皮动脉相对较粗(图2▲)。桡动脉下段尺侧发出的皮动脉与尺动脉的皮支及骨间掌侧动脉的分支相互吻合，在腕掌侧形成动脉网。

　　3 讨论

　　3.1 筋膜皮瓣的形态学基础

　　根据我们解剖观察，桡动脉下段恒定发出皮动脉，这些皮动脉分支在腕背侧和腕掌侧与其他动脉皮支互相吻合成网。尤其是骨间前动脉的腕背支发出有相对粗大的皮支加入。局部筋膜皮肤的血供非常丰富。Bertelli[3]提出筋膜皮瓣包括皮肤、皮下组织和深筋膜。三层组织中含有不同的动脉系统：穿动脉、皮下动脉和筋膜下动脉。这些动脉互相交织成网状，并发出分支与真皮下血管网吻合。此外，在前臂桡侧浅筋膜中有前臂外侧皮神经及桡神经浅支走行，这些皮神经的营养血管的筋膜皮支是皮瓣血供来源之一。因此，依靠桡动脉下段皮支及腕部动脉网皮支，通过筋膜皮瓣蒂部皮下丰富的血管网提供血运，可在前臂设计较大面积的逆行筋膜皮瓣安全转移至手，修复手掌或手背的大面积软组织缺损。通过桡动脉下段插管灌注墨汁的实验，证明皮瓣蒂部在桡骨茎突近侧50 mm处时，皮瓣近端可至肘横纹上方50～60 mm处。

　　3.2 皮瓣设计方案

　　由于筋膜皮瓣血运丰富，因此，皮瓣的长宽比例达5∶1亦能存活[4，5]。皮瓣两侧切取范围：掌侧可至尺侧缘，背侧可至桡骨茎突尺侧与尺骨鹰嘴的连线。皮瓣的大小与蒂部的宽度相关。依据切取皮瓣面积的大小蒂宽可为30～60 mm。在腕背侧因有较粗的骨间前动脉腕背支的皮支至桡骨茎突上外侧部皮肤，因此设计蒂在桡骨茎突背侧部的筋膜皮瓣时，应稍靠桡侧，将此皮支包括在蒂内。这样可保证蒂部有更充裕的血供。

　　3.3 皮瓣切取的要点

　　依次切开皮瓣近端和两侧缘直至深筋膜层，然后由近端向远侧在深筋膜下间隙分离。确保皮瓣切取全部在深筋膜与肌肉间的“外科解剖”平面内进行。防止损伤深筋膜内血管，并要避免深筋膜与皮下组织分离。分离皮瓣至蒂部时，在蒂部正中要保留约20～30 mm皮条，沿皮条两侧缘在真皮下血管网层将皮肤向两侧掀起，使蒂部筋膜向两侧各增宽10 mm后纵向切开深筋膜，在深筋膜下分离蒂部直至皮瓣旋转无张力为宜。为避免损伤筋膜蒂部的深浅穿支血管切勿游离过深。

　　3.4 皮瓣的优缺点

　　该皮瓣有下述优点：①不损伤桡动脉，对手的血供和功能无任何影响。②桡动脉下段皮支恒定、分布有规律、手术取材方便、安全可靠。③血供丰富，皮瓣较薄，外形美观。④血管蒂旋转点远，可达手部较远端创面，皮瓣切取的范围大，逆行转移可替代前臂桡动脉、尺动脉逆行岛状皮瓣修复手掌或手背部的较大软组织缺损，在手部有血管、神经、肌腱、骨骼外露的创面修复中值得推广应用。主要缺点是该皮瓣切取后前臂供区遗留疤痕，影响美观。

　　【参考文献】

　　[1]杨果凡，陈宝驹，高玉智，等.前臂皮瓣游离移植术[J].中华医学杂志，2008，61：139-141

　　[2]张世民，陈中伟.不带桡动脉的前臂逆行筋膜瓣.中华显微外科杂志，2007，13(2)：143-145

　　[3]Bertelli　J　A.Neurocutaneous　axial　island　flaps　in　the　forearm：anatomical，experimental，and　preliminary　clinical　results[J].Brit　J　Plast　Surg，2007，46：489-496

　　[4]贝抗胜，张德，刘国强，等.前臂筋膜远端蒂岛状皮瓣的血供依据和临床应用[J].中国临床解剖学杂志，2008，12：66-67

　　[5]贝抗胜，张德，刘国强，等.前臂筋膜远端蒂岛状皮瓣的血供依据和临床应用[J].中国临床解剖学杂志，2008，12：66-67