临床不可触及乳腺病变超声引导下空芯针穿刺活检的临床应用

　　【摘要】 目的 评价超声引导空芯针穿刺活检(US-CNB)在临床不可触及乳腺病变术前诊断中的应用价值。方法 收集行超声引导空芯针穿刺活检的临床不可触及的乳腺病变患者46例，结合手术后病理切片，对空芯针穿刺活检标本和开放性活检(EP)标本的病理组织学诊断进行比较和分析。结果 46例患者经US-CNB诊断为乳腺腺病32例，纤维腺瘤8例，导管上皮增生4例，导管上皮不典型增生1例，导管内癌1例，导管内癌伴早期浸润1例。22例未做手术，随访至今无疾病进展。24例行开放性活检手术，US-CNB与开放性活检的病理诊断符合率为91.7%，kappa=0.921(P<0.01). US-CNB 病理诊断的敏感性为95.8%，特异性为100%，假阴性4.16%，无假阳性。结论 对于临床不可触及肿块的乳腺病变，超声引导下空芯针穿刺病理学检查是可靠的诊断方法，US-CNB诊断为非肿瘤性病变的患者可免于开放性手术，长期随访。

　　【关键词】 乳腺病变;超声引导空芯针穿刺;组织学诊断

　　Clinical application of ultrasound-guided core needle biopsy in nonpalpable breast lesions

　　TIE Jian-hua, LI Tao, LI Jin-ping. (The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of ultrasound-guided core needle biopsy (US-CNB) for nonpalpable breast lesions as a preoperative diagnostic modality.Methods Data were collected from August 2007 to May 2009 for 46 ultrasound-guided core needle biopsy for nonpalpable breast lesions that were followed by excision breast procedure (EP) at our hospital.The histopathological diagnosis on ultrasound-guided core needle biopsy was then compared with the findings of the excision biopsy.Results Out of the total 46 cases, US-CNB showed 32 as adenosis of breast,eight fibroadenoma, four ductal hyperplas of mammary,one atypical ductal hyperplas of mammary, one ductal carcinoma in situ,one early invasive ductal carcinoma. 22 cases hadn't been operated, which no progression of disease at present.The principle histology identified at CNB was confirmed at EP for 91.7% of the lesions,generating a kappa value of 0.921 (P<0.01).The sensitivity for malignancy with CNB was 95.8% and the specificity was 100%.The false negati-ve rate was 4.16% and the false positive rate was 0.Conclusions Ultrasound-guided core breast biopsy is a satisfactory procedure for the histopathological diagnosis of nonpalpable breast lesions. If the histopathological diagnosis of ultrasound-guided core breast biopsy is not tumor, these patients would not need excision breast procedure (EP), should be followed up for long time.

　　[Key words] Nonpalpable breast lesions;Ultrasound-guided core needle biopsy;Histological diagnosisa

　　为提高早期诊断准确率和指导临床治疗，近年来我院对46例临床不可触及的乳腺病变患者采用超声引导下空芯针穿刺活检，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：研究对象为2007年8月-2009年5月我院肿瘤外科门诊诊治的乳腺疾病患者46例，均为女性，年龄21-56岁，中位年龄41岁。所有病例经超声诊断为低回声病变，乳腺病灶直径0.5cm-1.5cm，临床均不能触及肿块。

　　1.2 仪器设备：使用Acuson Sequoia 512彩色超声诊断仪，探头频率10-14MHz;美国Bard公司生产的BardMG522MAGN-UM弹射式自动活检枪，射程15-22mm Bard牌14G穿刺活检针。

　　1.3 方法：首先在彩超下定位乳腺病灶及进针位置，进针位置一般选择在手术切除范围内。消毒局部皮肤，1%利多卡因局部浸润麻醉。用尖刀片皮肤戳0.3cm切口，在B超引导下经此口进穿刺针直达肿块表面，扣动扳机，退针取组织标本。一般不同角度弹射3次，取3条组织标本，95%酒精固定，术后局部加压包扎24h。根据穿刺活检结果选择恰当的治疗方法。

　　1.4 病理检查：术后对乳腺CNB标本和EP标本进行常规固定、脱水、包埋、切片和HE染色。每例病变的数条CNB标本包埋于1个或数个蜡块中，每块连续切片2-3张，制成4um切片，显微镜下行病理组织学诊断，对不能确诊或诊断为恶性病变者行免疫组化分析。

　　1.5 统计学方法：用SPSS 11.5 统计学软件，组间一致性检验采用kappa检验，kappa值≥0.75为两者具有较好的一致性。

　　2 结果

　　2.1 US-CNB与EP标本的病理诊断结果：46例患者经超声初步诊断低回声结节22例，低回声实性结节24例，其中可疑病变3例，高度怀疑恶性病变1例。US-CNB活检标本病理诊断良性病变43例，乳腺导管上皮不典型增生2例，导管内癌1例。24例患者行开放性切除活检标本病理证实良性病变22例，导管内癌伴早期浸润1例，浸润性导管癌1例。假阴性1例，无假阳性。见表1。表1 US-CNB与EP活检标本的病理结果的比较

　　2.2 US-CNB与EP活检标本病理诊断的一致性：本组中24例行US-CNB及EP的患者进行主要病变分类，其中有14例乳腺腺病、8例纤维腺瘤的诊断前后一致，有2例病变的诊断前后不一致。US-CNB诊断为导管内癌1例，随后的EP诊断为导管内癌伴早期浸润，US-CNB诊断为不典型增生1例，随后的EP诊断为导管内癌。US-CNB与EP活检病理诊断结果的符合率为91.7%(22/24)，kappa值为0.921(P<0.01)，提示US-CNB与EP活检病理诊断的一致性较好。以良性病变和不典型增生为阴性标准，本组超声引导下空芯针穿刺活检病理诊断的敏感性为95.8%(23/24),特异性为100%(24/24)，假阴性4.16%(1/24)。见表2。表2 US-CNB与EP活检标本病理诊断结果的一致性比较注：Kappa=0.921，P<0.01

　　3 讨论

　　超声引导下的粗针穿刺是近10 年来在国际上普遍采用的乳腺病变组织学诊断方法, 与手术切除病理诊断有很强的一致性, 并具有费用低, 痛苦小, 操作简单等优点。

　　3.1 超声引导空芯针穿刺诊断的准确性：文献报道超声引导下乳腺空芯针穿刺活检的敏感性为90%-100%，特异性100%[1]，US-CNB标本与开放性活检标本的组织学诊断符合率为90%-96%[2]。本组46例患者中，22例超声示低回声病变，US-CNB病理诊断均为良性病变，对这部分病人未做手术，随访至今无1例出现疾病进展。24例超声示低回声实性结节的患者US-CNB诊断后均行开放性活检加以证实。通过kappa值进行一致性检验，kappa值为0.921(P<0.01),说明超声引导下空芯针穿刺与开放性活检病理诊断具有高度的一致性。本组有1例空芯针穿刺病理为导管上皮不典型增生，开放性活检病理为导管内癌，为假阴性。Crowe等报道[3]CNB诊断为导管上皮不典型增生、小叶原位癌的病例，经手术活检后有52%诊断为浸润性癌或导管内癌。另有1例空芯针穿刺诊断为导管内癌，开放性活检诊断为导管内癌伴早期浸润，为低估。Burbank[4]最早采用“低估”一词来形容穿刺活检发现的高危病灶最后被诊断为癌的情况，除此之外，穿刺活检发现为导管内癌而术后证实有间质浸润的也被视为低估。尽管穿刺活检存在假阴性和低估的情况，但其所占比例甚少，总的准确性、敏感性仍较高。Joseph等[5]报道了大宗病例(3035例)的空芯针穿刺结果，US-CNB阳性符合率为90%，敏感性88%。国内柳剑英[6]、柳光宇[7]等报道空芯针穿刺活检的敏感性为92%-94%。本组超声引导下空芯针穿刺活检的敏感性为95.8%，诊断符合率为93.9%，假阴性为4.16%，无假阳性病例,与文献报道相一致。

　　3.2 影响穿刺活检诊断准确性的因素：在实际操作中我们发现，B超的熟练程度直接影响穿刺活检的准确性，在初始阶段，B超掌握的不好，有时很难取到满意的组织条，经过不断的学习、摸索，熟练掌握B超技巧后均能取到满意的组织条。空芯针活检标本的量也是影响诊断准确性的重要因素，尽管我们通常对每例病人至少取3条标本，但活检标本量不足仍是空芯针活检漏诊的重要原因，关键是要取到满意的组织条。本人认为第一次击发至关重要，因为病灶本身就很小，且第一次击发后出血、血肿形成，影响以后的取材，第三次击发之后就很难再取到满意的组织条。组织学类型也是影响穿刺活检准确性的一个因素，临床不可触及乳腺病变大多为良性病变，因为发现比较早，浸润性癌所占比例较少，但会发现一部分导管上皮不典型增生、导管内癌及导管内癌伴早期浸润的病例，这部分病人空芯针穿刺活检容易被漏诊及低估，本组46例中1例导管内癌被漏诊，1例伴早期浸润的导管内癌被低估。

　　3.3 临床应用价值：随着高频超声及乳腺钼靶等先进的筛检设备的广泛应用，使得大量影像学异常而临床体检未扪及肿块的病灶被检出并需要行活检来明确性质。以往通常采用影像定位下行手术切除活检来确诊此类病灶，但结果发现有60%-90%为乳腺的良性病变[9]，本组46例中仅2例为恶性，所以广泛开展手术活检无疑会造成医疗成本与效益的失衡。20世纪80年代起，B超引导下的乳腺穿刺活检逐渐在北美和西欧兴起，近年来国内几家医院亦将此技术应用于临床替代手术切除活检。US-CNB 定位容易,无痛苦,无瘢痕形成,穿刺过程中,可清楚显示针尖是否达到病变位置,不需要特殊的定位设备即进行多方位取样。本组在不同方向取材3-5 次,取材满意,成功率达98. 15 %。超声发现的乳腺不可触及病变多为良性,本组为95.47 % ,而良性病变中2/3是乳腺腺病和炎症等非肿瘤性病变，因此，大部分病灶经US-CNB确诊后,只需定期检查,可避免开放性切除活检带来的不利影响。

　　【参考文献】

　　[1] Syed QH, Abdul RQ, Roshan AS，et al. Ultrasound-guided core needle biopsy for breast cancer[J]. Pakistan Journal of Surgery, 2008，24(1):22-25.

　　[2] Collins LC, Connolly JL, Page DL, et al. Diagnostic agreement in the evaluation of image-guided breast core needle biopsies. Results from a randomized clinical trial[J]. Am J Surg Pathol, 2004,28(1):126-131.

　　[3] Crowe JP, Patrick RJ, Rybicki LA. Dose ultrasound core breast biopsy predict histologic finding on excisional biopsy[J]. Am J Surg, 2003,186:397-399.

　　[4] Burbank F. Stereotactic breast biopsy of atypical ductal hyperplasia and ductal carcinoma in situ lesions: improved accuracy with directional vacuum-assisted biopsy [J]. Radiology, 1997,202(3): 843- 847.

　　[5] Joseph P, Crowe J, Rebecca J, et al. Does core needle breast biopsy accurately reflect breast pathology[J]. Surgery, 2003,134(4):523-526.

　　[6] 柳剑英，张武，郑杰，等. 乳腺肿物超声引导粗针活检组织学诊断准确性探讨[J]. 中国超声医学杂志，2004，20(10)：737-741.

　　[7] 柳光宇，沈坤炜，张家新，等. 乳腺X线立体定位空芯针活检的临床应用[J]. 肿瘤，2004，24(3)：264-266.

　　[8] Youk JH, Kim EK, Kim MJ,et al. Missed breast cancers at US-guided core needle biopsy: How to reduce them[J].