二维超声与超声造影诊断完全性重复肾的比较

　　【摘要】 目的 总结完全性重复肾的声像特点，增强腹部超声常规检查时对完全性重复肾的识别和诊断能力，突出经皮穿刺肾盂顺行超声造影对判明重复输尿管走行及其开口位置的独特价值。方法 在正确诊断7例中的首例完全性重复肾后，及时分析其超声表现和总结检查技巧，对随后的6例均按此检查思路进行诊断，对2例患者进行经皮穿刺肾盂顺行超声造影。二维及超声造影结果与静脉肾盂X线造影或肾盂穿刺顺行X线造影进行对照。结果 7例完全性重复肾全部由超声检查最早提出诊断。上位肾盂积水者6例，无积水者1例。超声诊断后行静脉肾盂造影诊断3例，其中2例不显影。超声引导下穿刺上位肾盂顺行X线造影诊断6例，其中1例穿刺时发现淤积的尿液中有脓性物。7例超声诊断结果与尿路造影结果全部符合。2例超声造影病例的重复输尿管开口异位诊断更加清晰可靠。结论 常规二维超声通过与X线造影检查的对照印证，超声检查可以准确诊断完全性重复肾。

　　【关键词】 完全性重复肾;肾积水;肾囊肿;经腹部超声检查 ;经皮穿刺上尿路顺行造影

　　Findings and diagnostic value of ultrasonography in complete duplex kidney 　ZHAO ting-ting, ZHANG jian-quan.　(The 5th Hospital of PLA, Yinchuan 750004, China)　[Abstract] Objective To reinforce the sensitivity and specificity of TAU (transabdominal ultrasonography) in the diagnosis of CDK, and to demonstrate that ultrasonography is an convenient and reliable diagnostic imaging method for CDK by reviewing the acoustic characteristics in 7 cases of complete renal duplication.Methods 7 patients, including 4 males and 3 females, aged between 12～39 years old, (25.3±8.1). The ultrasonographic characteristics and examination techniques of the first case of CDK were surveyed promptly after its accurate diagnosis. The following 6 cases were diagnosed in the same mode. All cases were confirmed by IVP (intravenous pyelography) or percutaneous antegrade pyelography.Results All 7 cases were first diagnosed with ultrasonography. Accumulated water was found in the epigynous pelvises in 6 cases, not found in 1 case. 3 cases underwent IVP after ultrasonography and 2 of them were not visualized. In 6 cases, the epigynous pelvises were punctured percutaneously under the guidance of ultrasonography to perform pyelography, and purulence urine was found in 1 case during the process. Ultrasonographic diagnoses of all 7 cases were perfectly consistent with the results of urography.Conclusions Proved by X-ray opacification, ultrasonography may diagnose CDK exactly.

　　[Key words] Complete double kidney; Hydronephrosis; renal cyst; Transabdominal ultrasonography; TAU; Percutaneous upper urinary tract opacification

　　在腹部超声检查中经常会意外发现完全性重复肾、重复输尿管的病例，有一些被临床诊断为“尿失禁”的病例在经过超声检查后被发现是完全性重复肾、重复输尿管合并输尿管开口异位。本文研究总结分析完全性重复肾的声像图表现，探讨超声诊断重复肾、重复输尿管畸形的检查技巧及诊断价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料：本组患者系2003年4月-2005年10月长征医院超声科诊断的7例完全性重复肾患者，男4例，女3例，就诊年龄12-39岁，平均(25.3±8.1)岁，门诊患者5例、住院患者2例。左侧5例、右侧2例，完全性重复肾的数目为7个，其中1例患者同时合并右侧不完全性重复肾。7例患者中6例为偶然发现，1例为精查发现，6例以超声检查为首诊，1例为超声检查纠诊。7例患者上位输尿管开口位置分别为：前列腺部尿道2例，其中1例合并苗勒氏管囊肿，阴道2例，外阴前庭1例，膀胱颈部2例，其中1例开口处形成囊肿。

　　1.2 仪器和方法：超声检查使用TOSHIBA SSA-240A超声诊断仪(PVL-375M经腹部凸阵探头，频率3.75 MHz)、PHILIPS ATL-5000 SonoCT彩色多普勒超声诊断仪(C5-2经腹部宽频凸阵探头，频率范围2-5MHz，中心频率3.5 MHz)和Siemens Sequoia-512超声造影诊断仪(对比脉冲序列造影模式，contrast pulse sequence, CPS，探头频率2-5MHz，造影频率3.5MHz)。经皮穿刺上尿路顺行造影的方法：在超声引导下使用18 G-PTC 或17 G-BD单腔血管套管针穿刺扩张的肾盂，将淤积的尿液吸尽后经穿刺针向肾盂内注入超声造影剂SonoVue微泡溶液(0.2 ml 造影剂原液+20-40 ml灭菌生理盐水)，MI 0.18-0.25,造影频率1MHz,利用输尿管的蠕动或者对患肾区人工外在施压促使造影剂向下运行，连续观察肾盂、输尿管的显影过程，了解它们是否破损、是否受到外源性压迫、是否有内生性阻塞、输尿管开口位置及其狭窄与否。对于积水程度严重、肾盂张力较高者(尿液自穿刺针向外涌出)先抽吸减压，如尿液混浊疑合并感染时先吸光淤积的尿液再以灭菌生理盐水或0.5%甲硝唑溶液冲洗至色清。7例患者的超声检查结果均与随后相应的静脉肾盂造影或穿刺顺行造影结果比对，以判断超声诊断的准确性。

　　2 结果

　　2.1 一般情况：7例患者中，6例患者在接受腹部超声常规检查时被意外发现，1例因“尿失禁”行泌尿系统超声检查时发现。7例患者皆系上位肾集合系统的形态和结构异常而被诊断，6例下位肾的超声表现无明确异常，1例下位肾呈现轻度肾积水。

　　2.2 上位肾的异常声像表现：液性暗区型：6例，系上位肾的集合系统分离、积液。积液暗区形态表现为①囊肿型、3例;②花瓣型、3例。囊肿型液性暗区的肾实质菲薄，肾盏极度扩张，有扩张的输尿管与该“囊肿”相连。花瓣型液性暗区的肾脏仍保持较厚的实质，肾盏扩张程度相对较轻。强回声型：1例，本例患者为女性，上位肾的集合系统不分离，未形成积水暗区。与下位肾的集合系统相比，仍呈强回声，但是缺少典型的集合系统形态，境界也较模糊。在扫查膀胱时发现阴道和尿道之间有一蠕动的液性管道，向头侧追溯可见该液性管道与左输尿管缠绕，进而疑诊为完全性重复肾。

　　2.3 上位输尿管的超声表现：7例患者中，6例上位输尿管全程扩张，超声可全程显示其走行(图1-3，封二)。1例上位输尿管的上、中段不能显示，仅行走于膀胱后的下段在驻留探头仔细扫查时方被识别。7例上位输尿管均异位开口。

　　2.4 下位肾的声像表现：7例下位肾的“肾上极”皆失去正常的形态，肾实质的厚度正常，皮髓质分界不甚清晰，其中6例集合系统未见分离，对应的输尿管未见扩张;另1例表现为集合系统轻度分离，但对应的输尿管也无明显扩张(图4，封二)。

　　2.5 上位肾盂超声造影表现：造影剂微泡强回声充满上位肾盂，并沿输尿管不断下行，膀胱内可见造影剂微泡进入，提示上位输尿管异位开口于膀胱;但是造影剂通过其开口处非常缓慢，显示上位输尿管开口狭窄严重(图5，封二)。

　　2.6 上位肾盂X线造影表现：超声诊断后行静脉肾盂X线造影诊断3例，其中2例因上位肾脏失功造影剂未能进入扩张的肾盂和输尿管内，重复肾及输尿管未显影，而改行肾盂穿刺顺行造影;另4例患者皆直接进行穿刺顺行X线造影检查。6例穿刺造影中的1例穿刺时发现淤积的尿液浑浊，常规检验发现尿液WBC(2+)，提示尿液感染。静脉肾盂造影可见上位肾盂和下位肾盂完全分离，各自有输尿管;输尿管彼此独立下行，分别开口;下行途中可出现缠绕现象(图6-7，封二)。穿刺顺行造影只显示上位肾盂和输尿管全程，下位肾和输尿管未显示。

　　3 讨论

　　3.1 重复肾的解剖学及病理学分析:重复肾是指一个完整的肾脏轮廓内有两个独立的集合系统和输尿管，头侧的称为上位肾，足侧的称为下位肾，分为完全性和不完全性两种。不完全性重复肾为两个肾盂发出两条输尿管，在下行的过程中汇合成一条输尿管，注入膀胱的位置正常，通常无肾盂或输尿管扩张，超声对于这类重复肾检出率较低[1]。完全性重复肾为较常见的泌尿系畸形，其两条输尿管在下行途中不融合，分别下行、分别开口。上位肾的输尿管开口异位和开口处形成囊肿的几率高，表现为梗阻性积水;下位肾的输尿管仍开口于膀胱，且以尿液返流所致的返流性积水为主[2]。完全性重复肾的临床表现与上位肾及其输尿管的解剖学异常关系密切，诸如上位肾积水导致反复尿路感染、上位输尿管异位开口于尿道而出现持续性流尿、异位开口于阴道而出现阴道流液等，最早在婴幼女时期就可以表现出来，但是这些临床表现经常被错误地认为是简单的尿路感染或尿失禁[3-4]。男性患者的上位输尿管异位开口因多在尿道外括约肌以上，几乎没有明显的临床表现，从而导致临床诊断常被忽视。然而至少50%以上的上位肾发生中至重度的间质性炎症、纤维化、肾小管萎缩和肾小球硬化[5]，及时发现和正确诊断完全性重复肾具有重要的临床意义。

　　3.2 重复肾的超声学检查与X线造影检查的对照印证：解剖及形态学上的异常为应用超声检查发现和诊断完全性重复肾提供了基础。尽管重复肾的上、下位肾都发生病理改变，但是超声检查时容易发现的是上位肾的梗阻性积水，换言之发现上位肾积水是诊断完全性重复肾的经常性第一线索，对于下位无积水型重复肾输尿管可做静脉肾盂造影补充诊断。不少重复肾是在因非泌尿系统疾病或泌尿系统其他疾病行超声检查时意外地被发现。本组7例患者的研究结果表明花瓣型上位肾盂积水容易识别，一般不会误诊。但是完全性重复肾的上位肾盂积水也常常呈圆形或椭圆形的囊肿状，极易被误诊为肾上极囊肿，但囊肿型积水的“囊壁”由于是肾盂壁，所以较真正的肾囊肿壁厚、回声强，全面扫查肾脏及肾周结构，可以发现有一条扩张的输尿管与此“囊肿”相连，进一步向下追踪可以发现该输尿管独立地下行，开口形态和位置不正常。因此二维超声对发现重复肾的形态学异常具有价值，起到提示性诊断的作用。但是对输尿管开口的确切位置缺乏确诊性价值。

　　超声造影剂SonoVue微气泡的回声强度比人体组织回声高若干倍，但是不能透过毛细血管壁，因此经静脉注射对诊断重复肾尤其是输尿管开口异位没有价值。但是当注入肾盂后造影剂溶液沿输尿管随其蠕动不断前行，最终根据造影剂的去向分别可以判断输尿管开口于膀胱、阴道、尿道或外阴前庭等部位，因而对输尿管开口异位具有极高的诊断价值。

　　在没有建立经皮穿刺肾盂顺行超声造影方法学之前，我们的二维超声诊断结果都与X线造影检查进行对照。静脉肾盂X线造影的价值不及经皮穿刺肾盂顺行X线造影，因为前者受到上位肾功能是否保全的影响。对于上位肾仍具有泌尿功能的重复肾来说，静脉肾盂造影可以同时显示出上、下位肾盂及各自的输尿管，而当上位肾失功后造影剂便不能排泌入上位肾盂及其输尿管，仅下位肾和输尿管能够显影，此时静脉肾盂造影检查就会出现假阴性结果(图7，见目录后)，误导诊断。X线造影结果表明常规二维超声的提示性诊断符合最终诊断。显而易见的是经皮穿刺肾盂顺行超声造影技术明显提高完全性重复肾诊断的准确性和便捷性，避免了X线造影的诸多不便。 因此，我们提倡重视完全性重复肾的常规二维超声表现特征，在需要确证上位输尿管开口位置的问题上主张应用经皮穿刺肾盂顺行超声造影。

　　【参考文献】

　　1] 王建华，王金锐.完全性重复肾的超声诊断价值[J].临床超声医学杂志，2008，2(10)：138-139

　　[2] De Caluwe D, Chertin B, Puri P.Long-term outcome of the retained ureteral stump after lower pole heminephrectomy in duplex kidneys[J]. Eur Urol，2002 ,42(1):63-66.

　　[3] Moon TD, Kennedy AA, Knight KM. Vaginal discharge due to undiagnosed bilateral duplicated collecting system with ectopic ureters in a three-year-old female: an initial high index of suspicion for sexual abuse[J]. J Pediatr Adolesc Gynecol，2002，15(4):213-216.

　　[4] Oge O, Ozeren B, Sonmez F. Nephron-sparing surgery in a duplex system associated with a vaginal ectopic ureter[J]. Pediatr Nephrol，2001,16(12):1135-1136.

　　[5] Bolduc S, Upadhyay J, Sherman C, et al. Histology of upper pole is unaffected by prenatal diagnosis in duplex system ureteroceles[J]. Journal of Urology，2002, 168(3):1123-1126.