乳腺癌前哨淋巴结—经皮下注射超声造影剂在人和猪淋巴结增强效果的比较

　　【摘要】 目的 分析人和猪经皮下注射超声造影剂(SonoVue)在淋巴结增强效果的区别及其作用机制，探讨SonoVue在乳腺癌前哨淋巴结的应用前景。方法 经皮下注射超声造影剂，观察人和猪淋巴结造影增强情况，记录淋巴管开始增强时间、增强淋巴结个数、淋巴结开始增强时间、达峰时间、消退时间。结果 20例乳腺肿块病人(乳腺良性肿块及乳腺癌病人) 增强淋巴结为10个，10头猪增强淋巴结为29个。两组之间淋巴管开始增强时间、增强淋巴结发现个数、淋巴结开始增强时间、达峰时间、消退时间差异均有统计学意义。结论 SonoVue经皮下注射后，在人和猪身上都可以显示淋巴结及淋巴管，在猪身上效果更佳，进一步证实造影剂在乳腺癌患者前哨淋巴结的研究应用可能会有广阔前景。

　　【关键词】 皮下注射;超声造影;前哨淋巴结

　　Comparison of sentinel lymphatic node of breast tumor in human and swine by ultrasonic contrast agents subcutaneously injected in lymph nodes　HE Yan, MI Cheng-rong, WANG Wen　(The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)　[Abstract] Objective To analyze the mechanism of contrast- enhanced ultrasound by subcutaneous injection in lymph nodes of human and swine.Methods Enhancement of lymph nodes of human and swine was observed, and the start time of enhancement of lymphatic channel and lymph nodes was recorded. And the number of enhancement of the lymph nodes, the time-to peak, regression time after subcutaneous injection of contrast agents were recorded.Results Ten of lymph nodes were detected in 20 people of breast masses (including optimum and malignant tumor). Twenty-nine of lymph nodes were detected in 10 swine. The start enhance time of lymphatic channel, the number of the enhance lymph nodes, the start enhance time of lymph nodes, time-to peak and the regression time had significant difference.Conclusions Injection SonoVue subcutaneouse can be found lymphatic channel and lymph nodes in human and swine. The swine has a better discovering rate and enhancement for lymph nodes. It may play an important role to detect the sentinel lymphatic node in breast tumor.

　　[Key words] Injection subcutaneouse; Contrast-enhanced ultrasound; Sentinel lymph nodes

　　前哨淋巴结(sentinel lymphatic node，SLN)是局部淋巴结引流区域中的第一个接受原发性肿瘤皮下淋巴管引流的淋巴结[1]。如果SLN无肿瘤转移，则该区域淋巴结发生恶性肿瘤转移的可能性很小。此理论对癌症术式的改进有重大意义，可以避免不必要的淋巴结清扫，减少病人痛苦，改善生活质量。本试验采用与Sonzoid同一代超声造影剂SonoVue对猪及部分乳腺肿块病人的淋巴结进行观察，检验其在动物及人类淋巴系统的增强效果，探索SonoVue在乳腺癌SLN的应用前景。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：人类组:选取2008年10月至2009年5月在我院乳腺外科就诊的乳腺肿块病人20例，其中单纯乳腺增生患者6例，乳腺良性肿块2例，乳腺癌患者12例(病理类型均为浸润性导管癌)，患者知情同意，年龄28-47岁。动物组:选取30-60d龄小型健康母猪10头，重量5-12 kg。

　　1.2 仪器和方法

　　1.2.1 仪器:采用西门子公司Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，配有对比脉冲序列(contrast pulse sequences,CPS)造影成像技术。使用15L8W宽频线阵高分辨力探头，造影时探头发射频率7.0 MHz。各种造影条件，包括机械指数(MI)、深度、增益、动态范围等在每次造影过程中均保持不变，MI为0.19。动态造影数据自动采集储存于机器硬盘。造影剂采用意大利Bracco公司生产的超声造影剂SonoVue。

　　1.2.2 方法：(1)将49mg SonoVue冻干粉剂用生理盐水5 ml配制成8μl/ml浓度的六氟化硫微泡悬浮液，振荡30 s。人类组均在乳晕周围外上象限注射2.5ml SonoVue，动物组在最上一组乳头(双侧)乳晕周边外上象限注射2.5ml SonoVue，注射后轻轻按摩注射部位，以利于造影剂快速流动。注射造影剂的同时开启CPS成像系统首先以低机械指数(MI:0.1-0.2)实时超声扫查淋巴管和淋巴结，以减少微泡的破坏，对发现的淋巴管和淋巴结实时记录。(2)乳腺癌患者常规麻醉后，术前超声造影检查，标记发现的淋巴结，术后送病检。(3)单纯活检病人，局部麻醉后①恶性者超声造影后，标记发现的淋巴结，依照外科程序摘除淋巴结后送病检;②良性者超声造影后，对发现的淋巴结进行细针抽吸细胞学检查。(4)动物基础麻醉采用戊巴比妥30mg/kg，腹腔注射，气管(双腔管)插管，氯胺酮1 mg/kg和安定0. 1 mg/kg静脉点滴维持麻醉。在实施单侧通气时，呼吸机辅助呼吸，左侧倾斜30°卧位。(5)注射造影剂的同时开启CPS成像系统分别对腋窝区淋巴结进行检测，重点观察首先增强的淋巴结的造影特征，统计淋巴结的个数，测量可追踪淋巴管长度，检查过程实时记录。

　　1.3 统计学处理：所测数据使用SPSS13.0统计软件处理。

　　2 结果

　　2.1 人类组20例乳腺肿块患者共发现增强淋巴结10个，其中单纯乳腺增生病人发现增强淋巴结2个;良性肿块病人共发现增强淋巴结1个;乳腺癌患者共发现增强淋巴结7个( 6例显像病人中1例发现增强淋巴结2个)，部分为非均匀增强且非均匀增强淋巴结病理证实均为恶性。动物组10头猪20个注射部位观察到腋窝淋巴结29个。本文就人类组与动物组增强淋巴结发现个数、淋巴管开始增强时间、淋巴结开始增强时间、达峰时间、消退时间进行统计分析，差异均有统计学意义。

　　表1 人类组淋巴结二维、造影及病理阳性(略)

　　表2 人类组与动物组皮下注射SonoVue后腋窝淋巴结发现及淋巴结增强情况(略)

　　注：两组比较 *P<0.05，△P<0.01

　　2.1.1 人类组注射造影剂后20-23s淋巴管开始增强，30s-1min 45s淋巴结从边缘开始增强，20min内淋巴结全部增强(见图1，附病理照片见图2，目录后)，发现淋巴结共计10个，39-60min造影剂廓清。爆破后,按摩注射部位未出现增强现象。

　　2.1.2 动物组注射造影剂后5-8s淋巴管开始增强，30s内迅速增强至最大后逐渐消退。增强一般从淋巴结边缘开始,并迅速向中心充填,最强时显像较均匀,包膜明显增强(见图3，目录后)。22-30 min全部廓清。爆破后,适度按摩注射部位可再次出现增强。

　　2.2 无论是人还是猪注射造影剂后数分钟，在实时造影状态下，可发现造影剂由注射部位通过淋巴管流向远端淋巴结，表现为自注射部位发出的条状增强回声带即淋巴管且二者显影的淋巴管最长可以追踪至35-38cm，接着于淋巴管远端近腋窝部位依次出现几个近似椭圆形的增强结节即淋巴结，淋巴结之间常由一至多条带状增强的淋巴管相连。

　　3 讨论

　　21世纪，乳腺癌前哨淋巴结检查是乳腺外科领域的重大进展，具有下列潜在优越性：(1)创伤小;(2)超声造影可以实时观察造影剂从肿瘤流向淋巴管，并跟踪进入前哨淋巴结;(3)具有显示淋巴结内转移灶的可能性，为鉴别诊断转移性和反应性增生淋巴结提供新的诊断特征;(4)超声淋巴造影可以正确地识别前哨淋巴结，并进一步判断前哨淋巴结是否为转移淋巴结提供依据[2] 。

　　3.1 造影剂的选择：国外学者对动物模型经皮下注射超声造影剂Sonzoid进行观察，发现其安全可靠，没有副作用，能够100%发现前哨淋巴结且造影剂在淋巴结内最长可保持3h[3]。SonoVue与Sonzoid属同一代造影剂，微泡直径为2.5-5μm，经血液注射后，半衰期为6min，微泡80%可以安全经肺部呼吸排出体外，包裹外壳通过肝、肾代谢排出体外。经皮下注射超声造影剂微泡可以进入淋巴管道，其机理可能主要是通过淋巴内皮细胞间隙或出胞人胞作用。 本试验对乳腺肿块患者在知情同意下经皮下注射超声造影剂SonoVue，造影过程中及追踪随访未发现副作用，动物组增强效果为100%，淋巴结内保持最长时间达1h。

　　一般来说小的微粒比大的微粒更易进入淋巴系统。当微粒达到lμm时淋巴道对其的吸收非常的少，必须做吞噬细胞携带或减小尺寸。但这些2-3μm的微泡，由于其包裹的被壳软能变形故可进入淋巴管道。超声波对微泡很敏感，能检测到淋巴管对其的吸收情况，可见SonoVue和Sonzoid在微泡直径上没有太大的区别，都可经皮下注射后通过出胞入胞作用进入淋巴管，同样可用于经皮下注射淋巴结超声造影。

　　3.2 造影条件的选择：MI是超声造影的决定性因素，MI越高破坏微泡的作用越强，通常在低频探头应用反向脉冲谐波成像时所采用的MI范围在0.05-0.2之间，以求尽量减少微泡破坏、提高声像图信噪比，延长微泡在感兴区域停留时间[4]。而应用高频探头进行超声造影则需要相对较高的MI，本实验采用选择MI为0.30，能够获得较理想的造影效果。

　　探头所用造影频率与造影结果有密切关系，目前SonoVue较为理想的谐振频率在1-3.5MHz[5]。而目前应用的设备高频探头造影频率3.88-7MHz，尚没有达到与SonoVue 微泡的最佳匹配频率，在应用高频探头进行超声造影时往往需要更大剂量的造影剂和较高的MI予以弥补。

　　3.3 人类组增强淋巴结较动物组少的原因

　　3.3.1 不同物种淋巴系统区别：猪的皮下毛细淋巴管由单层内皮细胞构成，内皮细胞的基膜甚为稀薄，发育不完整，断续存在。周围的胶原纤维结构疏松，排列不规则，有些部位缺如，其间隙较大，通常在60-100nm。人的毛细淋巴管由单层内皮细胞构成，无连续的基底膜，其直径是10-50μm。由此可见猪的淋巴管比正常人的淋巴管宽，注射造影剂后更容易通过淋巴管而引流入相应淋巴结。但有研究表明当乳腺发生恶性肿瘤时，其周围不仅有微血管密度的增加，而且淋巴管密度亦有增加，淋巴管的通透性会有改变，这为经皮下注射造影剂进行乳腺癌淋巴系统超声造影提供了病理生理依据。

　　3.3.2 本试验人类组增强效果不如动物组的原因之一是本组资料中主要以乳腺癌患者为主，其中有3例乳腺癌患者淋巴结没有发生转移，致使注射造影剂后淋巴结未增强。另外，通过淋巴管转移的癌组织对淋巴结内淋巴管堵塞、破坏,或在淋巴结内堆积可能造成造影剂不能进入淋巴结而致使病理阳性的淋巴结不增强，与相关研究一致[6]。

　　前哨淋巴结超声造影的研究在国外主要集中在动物模型上使用造影剂Sonzoid。国内鲜有报道，本文用与Sonzoid同一代造影剂SonoVue经皮下注射后在乳腺肿块病人和猪身上可以观察到淋巴结及淋巴管，且在猪身上较好;在人身上由于乳腺增生及良性肿块病人病例数有限，其增强效果有待于今后大量病例证实。乳腺肿瘤患者其淋巴管密度有增加，而且淋巴管的通透性会有改变，说明造影剂在乳腺癌患者前哨淋巴结的研究应用会有广阔前景。

　　【参考文献】

　　1] Yudd AP,Kempf JS,Goydos TJ,et al.Use of sentinel node lym-phoscintigraphy in malignant melanoma[J].Radio Granphics,1999,19:343-353.

　　[2] 洪玉蓉,刘学明. 超声造影在浅表淋巴结疾病中的应用[J].中国医学影像学杂志，2007，5(13)：212-214.

　　[3] Goldberg BB. Merton DA,Liu JB,et a1.Conttrast-enhanced sonographic imaging of lymphatic channels and sentinel lymph nodes[J].J Ultrasound Md,2005,24(7):953.

　　[4] 郑荣琴，吕明德.超声造影新技术临床应用[M].广州：广东科技出版社，2007.16-52.

　　[5] 赵应征，张彦，梅兴国.微泡超声造影剂的研究进展[J].国外医学药学分册，2003，30(5):228-302.

　　[6] 何建军，任予.乳腺淋巴引流与前哨淋巴结活检[J].中国现代医学杂志，2003,4:38-40.