谐波成像技术与胃窗造影在胃癌定量诊断中的应用

　　【摘要】 目的 研究组织谐波成像技术(THI)与胃窗造影在胃癌显像中对图像质量改善的影响以及在胃癌定量诊断中的应用价值。方法 对120例胃癌患者分别采用基波成像(FI)和组织谐波成像，并与手术病理结果对照。结果 24例FI成像质量满意的图像THI与FI显示了良好的一致性(P>0.05);96例FI成像图像质量不满意者在THI状态下69例得到明显改善，平均改善率为 71.9%，二者差异有统计学意义(P<0.05)。在胃癌定量分析中，对病灶范围小于2cm和5cm以下测值的符合率较高，分别为 85.7和82.5%;>5cm以上的测值误差范围较大，符合率仅为61.8%;对浸润深度判定与手术病理结果对照，早、中、晚各期符合率分别为 66.7 %、75.0%和93.3%;超声对胃外脏器转移的检出率为100%，而对单纯淋巴结转移的的检出率仅为61.7%。结论 THI技术对小病灶范围测值与手术结果有良好的一致性，对胃癌术前分期判断准确性较高，能为临床术前预测肿瘤可切除性提供较为可靠的量化指标。

　　【关键词】 组织谐波成像;胃癌;超声

　　The clinical application of tissue hanrmonic-imaging technique in gastric carcinoma diagnosis YE Xiu-fang, MA Qian-feng, WANG Jian-jun, et al.(The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)　[Abstract] Objective To study the influence of tissue hanrmonic-imaging technique (THI) on improvement of imagine quality, and the value of clinical application to quantitative diagnosis of gastric carcinoma.Methods The fundamental wave (FI) and THI were used to 120 gastric carcinoma cases, respectively; making a flexible change to THI if any cases who are not suitable to FI，0bserving the influence of THI through image quality.Result The good image of 24 cases by FI show a well consistent with THI`s (P>0.05). 69 cases have a significant improvement by THI among 96cases by FI(71.9%)(P<0.05).For node size 2cm and 5cm,the coincident rate are 85.7 and 82.5%,error range is very small, While for >5cm was only 61.8% in gastric carcinoma quantitative analysis. Compare determination of encroach depth with result of biopsy, the coincident rate for the earlier period, metaphase and advanced stage are 66.7%, 75.0% and 93.3%. Wether infiltration or aversion to adjoin organ is 100%. but the coincident rate for simple lymph node aversion only 61.7% by ultrasound;Conclusions THI could improve image quality significantly and show a perfectly consistent with operational result for small node size; it displays higher accuracy to typing the gastric carcinoma before operation. THI can be regarded as a basic technique to diagnostic tool, which will be the fundamental guideline for treatment.

　　[Key words] Tissue hanrmonic imaging; Gastric carcinoma; Ultrasonography

　　谐波成像能改善图像质量、提高组织对比度在腹部其他脏器的应用研究已得到证实，用于胃肿瘤病变的诊断国内未见报道。本研究旨在探讨组织谐波成像技术与胃窗造影在胃癌定量诊断中的临床应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组 120例患者经胃镜检查活检证实为胃癌后随行超声检查，93例患者均在1周内行胃大部切除获得手术和病理结果证实，27例发生肝转移患者病理活检证实后转化疗。其中男性82例，女性 38 例， 平均年龄 58.2 岁。早期胃癌 9例， 进展期胃癌 111例。病灶发生在贲门部38例，胃底部9例，胃大弯侧 7例，胃小弯侧22例，胃窦加胃角部44例。

　　1.2 仪器与方法：采用美国GE-LOGIQ9型彩色多普勒显像仪，该机配有组织二次谐波成像技术。患者空腹检查前口服500ml胃窗声学造影剂，根据扫查需要采用平卧位、侧卧位及半坐位。先行常规基波成像显示胃轮廓结构，确定病灶所在位置后，采用FI和THI对比扫除，注意两种显像方式的其它仪器条件和切面位置保持一致，双图(左右)对比两种成像方式图像质量差别，然后测量病变范围、确定病变浸润深度并预测肿瘤分期，选择最佳图像摄片保存。

　　1.3 图像质量判断标准：按照病灶和正常胃壁间分界能否清晰显示进行评分分析，评分标准：不能显示为1分，图像模糊不清2分，尚可辨认为3分，清晰显示为4分，在FI和THI状态下观察病灶显示能力和病灶内部结构清晰度的差别，每增加1分为图像质量改善，增加2分以上为显著改善。

　　1.4 胃癌分期判断标准：依据病灶浸润深度及与其周围结构的关系，参考国际TNM分期法结合超声显像特点将胃癌浸润深度分为三期：早期(T1期)，黏膜层和黏膜肌层层次破坏，黏膜下层亮线连续完整;中期(T2期)，黏膜下层亮线连续性中断，而浆膜层依然光滑完整;晚期(T3 、T4期)，胃壁全层结构破坏并累及浆膜层，浆膜面不光滑连续性中断或已向周围侵润。

　　1.5 统计学处理：全部数据输入SPSS数据库软件进行分析。

　　2 结果

　　2.1 肿瘤显像与图像质量：120例二维基波成像满意者24例(早期3例、进展期21例)，基波与谐波比较差异无统计学意义(χ2=0.5,P>0.05)，显示了良好的一致性。各种原因基波成像不满意患者 96例，改用谐波成像后各部位图像质量得到显著改善者共计 69例(早期6例、进展期63)，显著改善率为71.9%(69/96)，二者差异有统计学意义(P<0.05)。胃贲门区、胃体大弯侧及胃窦幽门区的肿瘤谐波较基波图像质量改善明显高于其他部位，改善率分别为78.6%、88.9%和75.6%，各部位谐波状态下图像质量改善情况见表1。

　　2.2 胃癌声像图表现:各期胃癌声像图FI与THI对比显像结果见图1-3(封二)。本组选择图像清晰并有完整资料的93(69+24)例患者作超声定量分析并与手术病理对照统计结果见表2。

　　表1 THI 与FI病变图像质量改善情况结果对照(略)

　　表2 超声定量诊断与手术病理结果的对照(略)

　　3 讨论

　　3.1 THI显著改善图像质量：胃腔内因有气体和内容物的干扰，二维超声检查不仅显像困难，而且图像质量普遍较差，虽然胃窗声学造影剂不断更新换代，但单纯使用胃窗声学造影剂，在基波状态下扫查，由于受近场区伪像干扰，位于胃底贲门区、胃体前壁及大弯侧的肿瘤显示多不满意，采用谐波成像后近场伪像被消除，图像质量明显改善。本研究结果显示，基波成像质量差的96例在THI状态下69个得到显著改善，平均改善率为 71.9%，特别是位于贲门区、胃体大弯侧和胃窦幽门区的肿瘤谐波较基波图像质量改善更为明显，改善率分别为78.6%、88.9%和75.6%，二者差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3.2 超声对胃癌浸润深度判断：超声对胃癌T分期判断主要基于胃壁各层结构的异常改变，包括胃壁增厚改变和连续性的中断，其中黏膜下层和浆膜层强回声亮线的连续性中断对T分期判断有重要价值。有研究证实单纯使用胃窗造影剂对T2、T3、T4及总符合率较高， T1期符合率最低[1]，认为超声对胃癌术前病灶浸润深度存在过深或过浅判断和对病变范围的测量存在的误差等与病灶的部位、病灶周围合并有非肿瘤病变引发的胃壁增厚改变以及胃壁的某些部位的浆膜层缺乏等原因有关[2]。亦有研究[3]认为采用超声双重造影对胃癌T分期明显优于单纯口服胃窗造影法。本组各期胃癌超声结果与手术病理对照符合率分别为 66.7%、75.0%、93.3%，表明采用谐波成像技术加胃窗造影对早期(T1)符合率高于单纯胃窗造影法，但不及双重造影符合率高，而对进展期胃癌(T3，T4)符合率明显高于单纯造影法，与双重造影法研究报告相近。我们认为采用胃窗声学造影加谐波成像技术有利于小病灶浸润层次的观察，可提高早期病灶分期判断的准确性。

　　3.3 超声对肿瘤测值的准确性与转移灶的判断：组织谐波成像与胃窗声学造影剂联合应用能明显改善常规超声的整体图像质量[3]，对胃部显像的综合效应不仅可使部分病灶的清晰度增加，同时病灶与周边正常组织间的对比度也得到增强，使以低回声为主的胃癌病变与正常胃壁间形成鲜明对比，有利于病变范围确定和准确测量，但实际操作中我们体会，病灶越小测量准确性越高，范围较大二维切面不能完整显示病灶其测值可能偏小，扫查时尽量寻找病灶的长轴切面很重要。本组病变范围在2cm以下测值的符合率为 85.7%，病灶在2-5cm测值的符合率为82.5%，误差范围小 ;大于5cm 以上的测值误差范围较大，符合率仅为61.8% 超声测值大多比实际病灶偏小。超声对胃外脏器转移的检出率为100%,27例胃癌术前肝脏转移患者均被超声检出，而对单纯淋巴结转移的敏感性总体上不高，阳性符合率仅为48.4%，主要是由于转移淋巴结直径小于0.8cm以下超声难以与正常鉴别而作出阳性判断，另外，位于胃底部、胃大弯侧的淋巴结超声不易发现，所以假阴性率较高。

　　3.4 关于超声定量诊断价值与局限性分析：由于胃是一个形态不规则、解剖结构又复杂的管道性器官，要获得满意的图像质量受很多因素影响，包括患者个体差异、造影剂的用量、所用设备和检查技术等，而胃癌好发部位如贲门口、胃底部、胃角及窦部恰恰又是超声显示较为困难的部位，造影剂用量掌握不好，直接影响病变的显示。胃窗造影不能消除进场伪像[4]，亦很难区分肿瘤组织和瘤旁炎性反应组织，对肿瘤壁内的组织学改变及肿瘤微浸润与胃壁各层的组织学关系表现较差[5]，谐波成像技术能有效消除近场伪像，但对于较深部的病变图像质量改善仍然达不到理想的效果，部分病例仍然难以准确进行分期判断。

　　【参考文献】

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　　[2] 徐舂娟,董晓秋,陈曦海，等.超声造影在胃癌临床分期上的诊断价值及局限性[J].中国超声医学杂志，2007，23(7)：517-518.

　　[3] 黄品同，李艳萍，赵雅萍，等. 超声双重造影对胃癌术前T分期的价值[J].中华超声影像学杂志，2008，(1)：33 -36 .

　　[4] 叶秀芳，马乾凤，张银菊，等.新型胃窗声学造影剂在胃超声诊断中的应用效果评价[J].宁夏医学杂志，2006，28(7)：513 - 514.

　　[5] 王亮，黄品同，赵雅萍，等. 超声双重造影对进展期胃癌Borrmann分型的价值[J]. 中华超声影像学杂志，2008，17(11)：965-968.