新型伞状下腔静脉过滤网在骨科复杂创伤中的初步应用

　　【摘要】 目的：探讨新型伞状下腔静脉滤网在骨科复杂创伤伴有下肢深静脉急性血栓形成患者中的应用价值。方法：对已发现的下肢深静脉血栓形成的骨科复杂创伤患者30例，术前置入新型伞状下腔静脉滤网后再行手术治疗，术后随访评价患者静脉血栓的情况。结果：30例发现下肢深静脉血栓的骨科复杂创伤患者接受了下腔静脉滤网植入术，术中顺利，未见严重并发症，骨科手术时，无一例患者发生肺栓塞，术后患者功能恢复满意。经随访，10例患者静脉血栓缩小，15例消失，5例未见明显变化。滤网周围均未见血栓形成。结论：新型伞状下腔静脉滤网能有效防止下肢深静脉栓塞引起的严重并发症, 提高骨科手术的安全性。

　　【关键词】 新型伞状下腔静脉滤网;静脉血栓;骨科

　　Initial exploration of new umbrella inferior vena cava filters in the complex orthopedic trauma

　　DING Qiang

　　(First Section of Orthopaedics,the Second People’s Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518035,China)

　　Abstract：Objective：To explore the new umbrella inferior vena cava filters in complex orthopedic trauma associated with acute lower extremity deep venous thrombosis.Methods：Thirty cases of complex orthopedic trauma with lower extremity deep venous thrombosis were given surgical treatment after preoperative placement of a new umbrella inferior vena cava filter, and then a postoperative follow-up evaluation of patients with venous thrombosis was made.Results：The inferior vena cava filter implantation surgery was successful in 30 cases of complex orthopedic trauma with lower extremity deep venous thrombosis, with no serious complications, and in orthopedic surgery,pulmonary embolism occurred in no case,with satisfactory recovery in postoperative function. The follow-up showed narrowed venous thrombosis in 10 cases,disappearance of venous thrombosis in 15 cases and no significant change in 5 cases.There was no thrombosis around the filter. Conclusion：The new umbrella inferior vena cava filter is effective in the prevention of deep vein thrombosis caused by severe complications and improve the safety of orthopedic surgery.

　　Key words：new umbrella inferior vena cava filter; venous thrombosis; orthopedics

　　我院自2006年～2009年运用新型伞状下腔静脉过滤网置入治疗伴有下肢深静脉血栓形成的骨科复杂创伤患者30例，取得了较为满意的效果，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组30例均为我科收治的复杂创伤患者，男19例，女11例; 年龄35～72岁,平均52岁。骨盆髋臼骨折合并胸腹部创伤19例,股骨骨折合并胫腓骨骨折10例, 骨盆骨折合并骶丛损伤1例。患者均在术前通过彩色多普勒超声仪证实有下肢深静脉栓塞。其中双下肢深静脉栓塞1例，单侧静脉栓塞29例，其中单侧静脉2处或2处以上血栓3例。在所有发现深静脉血栓的静脉中，胫后静脉血栓19处，静脉血栓8处,股静脉血栓5处，髂外静脉血栓1处，髂内静脉血栓2处。

　　1.2 方法

　　患者平卧于DSA操作台上，经健侧采用Seldinger技术行股静脉穿刺、插管，先行DSA，明确肾静脉开口位置及下腔静脉有无畸形、阻塞, 并测量下腔静脉横径。选用Greenfield滤器输送器，送入滤网输送器，使其上端位于肾静脉开口以下1～2cm处，固定、回撤鞘管至滤器释放，经DSA显影证实滤网放置合适。术后运用压迫止血法进行穿刺孔的压迫止血，并用低分子肝素皮下注射防止滤网周围血栓形成。骨科常规手术后，继续用低分子肝素皮下注射, 并复查深静脉血栓的范围及大小。出院后口服华法令12个月。

　　2 结果

　　所有患者均安全度过围手术期，与同类手术的效果比较，患者静脉血栓缩小5例消失15例未见明显变化。所有患者均未见滤网周围血栓形成。

　　3 讨论

　　3.1 骨科复杂创伤深静脉血栓的形成及危害

　　近年来，随着交通伤不断增多，骨科复杂创伤例如严重的骨盆髋臼骨折、多发骨折等患者呈上升趋势。复杂创伤发生后，治疗常需要相对较长的时间，手术要等待全身情况稳定后才可进行。手术之前患者常需要卧床牵引治疗，四肢活动相对减少。由于创伤所造成的血管内皮损伤及血流缓慢、血液的高凝状态，常常会形成深静脉血栓(deep venous th rombo sis,DVT)，以下肢为多见。手术时患者的搬运、止血带的使用、组织的剥离常会导致血栓脱落,引起急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE),甚至猝死。

　　3.2 下腔静脉滤网在骨科复杂创伤治疗中的运用及意义

　　下腔静脉滤网在预防PE中的运用已经取得了比较满意的疗效。下肢DVT已成为临床常见病，是发生肺动脉栓塞最主要原因。由于肺动脉栓塞有较高的病死率及凶险性，近年来已得到临床医生广泛重视。肺动脉栓塞的发病率并不低，美国每年有5～10万肺动脉栓塞患者，占美国死亡原因第3位，如果加上临床症状不明显的肺动脉栓塞，估计每年病例数接近100万。中国大陆尚缺乏肺动脉栓塞发病的确切统计，台湾地区发病率和病死率约为美国的2/3，估计大陆应与其基本一致。为防止致命性肺动脉栓塞，放置腔静脉滤网是目前最为有效的措施。在滤网放置时应注意下腔静脉有无变异，一般滤网应置于肾静脉以下的腔静脉段，若下腔静脉或肾静脉有血栓，可将滤网置于肾静脉以上的腔静脉段，但可能引起肾静脉血栓形成，也有报道滤网放置在肾静脉开口以上同样可以捕获栓子，且对肾功能影响不大。有报道滤网的使用可使因下肢静脉血栓脱落造成肺动脉栓塞的发生率由60%～70%下降至5.6%～0.9%是否下肢深静脉血栓形成的病人都需要放置滤网?笔者认为应慎重对待。滤网为一异物，在操作时及置入后均可能发生并发症，故应严格掌握适应症，根据我们的经验，笔者认为适应证为：(1)髂、股、静脉发现漂浮血栓。(2)在溶栓治疗中发生肺动脉栓塞者。(3)拟行深静脉血栓取栓术或介入治疗前。

　　3.3 新型伞状下腔静脉过滤网放置的注意事项

　　尽管下腔静脉滤网的运用可以有效预防骨科复杂创伤患者DVT后PE甚至猝死的发生，但我们仍然要严格掌握滤网置入的适应证及禁忌证，防止滥用导致的并发症。我们认为下腔静脉滤网置入应该遵循两条基本原则：a)患者有急性DVT存在;b)患者在DVT形成后已经发生或可能发生PE。在我们所有的患者中，均经彩色多普勒超声仪证实患者存在急性下肢深静脉血栓，有些患者甚至有多处血栓形成，且估计患者手术中需要使用止血带或行患肢的搬动，患处的软组织剥离等容易引起血栓脱落的操作。术后正规抗凝、祛聚治疗是腔静脉滤器置放后，可网住3mm以上的栓子，故使肺栓塞几率明显降低。但滤网网住栓子后，使下腔血液回流通道变窄，易继发血栓，进一步完全阻塞下腔静脉。我们于置放滤器后，常规服用华法令、阿斯匹林，控制PT值延长50%左右，坚持服用华法林6～12个月，阿斯匹林1～2年以上。本组30例，除1例自行停药外，余均按医嘱用药，其中仅1例因癌肿高凝状态出现下腔静脉阻塞。我们认为，正规的抗凝、祛聚治疗，可避免血栓进一步形成，保证滤器不被完全阻塞，故可明显降低下腔静脉阻塞的几率。

　　总之，骨科复杂创伤患者出现下肢深静脉栓塞后，置入新型伞状下腔静脉过滤网是预防肺动脉栓塞甚至猝死的一项积极、有效、安全的措施。

　　【参考文献】

　　[1]刘贤华,刘青,朱甲锋，等.下肢静脉血栓形成后下腔静脉滤网置入预防肺栓塞14例报告[J].中国微创外科杂志,2006,2(2):117118

　　[2]刘军,曲永平,王爱林，等.腔静脉滤网保护下双相溶栓术治疗深静脉血栓形成8例疗效分[J].黑龙江医学,2000,11(11):30