宫颈性质不明的不典型鳞状细胞患者电环术后疗效及影响因素研究

　　【摘要】 目的 对性质不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)患者进行规范诊疗，观察电环术后TCT和Hc2的变化及影响因素。方法 对ASCUS及Hc2阳性患者，以小电环(手术组)及活检钳(非手术组)进行分组活检，术后定期复查TCT和Hc2。结果 术后3～6月复查TCT和 Hc2，手术组与非手术组比较，差异有显著性(χ2分别为49.12、29.01，P均<0.01);术后1年复查，手术组与非手术组，差异无显著性χ2(χ2为0.41、0.04，P均>0.05);术后2年复查，两组无显著性差异(χ2为 、1.32，P>0.05)。患者可根据治疗的依从性任选方案。ASCUS发病人群中，婚育史：孕次>3次以上，占43.3%，孕次2次，占21.6%，孕次1次占20.6%，未孕者占14.5%;性行为史：初次性行为<20岁者，占34.2%，初次性行为>20岁者，占65.8%;避孕史：未避孕占71.5 %，工具避孕占23.2 %，药物避孕占4.2%;绝育占1.1%。结论 两组TCT及 Hc2在术后3～6月差异显著，术后1年及2年无显著差异。ASCUS中未避孕、初次性行为>20岁、多孕及未孕者是值得重视的人群。

　　【关键词】 不明的不典型鳞状细胞 小电圈切除术 液基薄片细学 第二代杂交捕获技术

　　Clinical Research on Prognostic Factors in Squamous Cell Carinoma of Cervix Loop Electrosurgical Excision

　　Jin Yingjie, et al.

　　(Department of Gynecology and Obstetrics, Buji People's Hospital, Shenzhen, Guangzhou 518112 China)

　　【Abstract】 Objective To investigate the variability rules of the results of TCT and Hc2 after standard diagnosis and therapy for patients with atypical squamous cell of undetermined significance(ASCUS).Methods Patients with ASCUS and Hc2 positive were divided into two groups according to biopsy with LEEP (the operation group)and forceps (the none-operation group).All patients had follow-up examination for TCT and Hc2 after biopsy. Results When compared with the forceps group, the differences of TCT and Hc2 were statistically significant during 3-6 months after LEEP(χ2=49.12, P<0.01;χ2=29.01,P<0.01 respectively).There was no significant difference between the two groups either after 1 year(χ2=0.41,P>0.05;χ2=0.04, P>0.05 respectively ) or 2 years after LEEP (χ2=,P>0.05;χ2=1.32, P>0.05 respectively ).Patients may choose therapeutic methods according to their compliance. There were many factors related to the morbility of ASCUS:the pregnancy histories(pregnancied beyond 3 times comprised 43.3%,two 21.6% and one 20.6%),age at first sexual intercourse(below 20 years old comprised 34.2% and beyond 20 years old 65.8%) and contraceptive methods(none-contraception 71.5%,barrier 23.3%,drugs 4.2% and sterilization 1.1%). Conclusions The results of TCT and Hc2 after biopsy were statistically significant during 3-6 months, but without significance either after 1 or 2 years. Those patients, who have none-contraception, age at first sexual intercourse beyond 20 years, have many pregnancies or never pregnancied, should be paid attention in ASCUS.

　　【Key words】 ASCUS Loop Electrosurgical Excision TCT Hc2

　　宫颈上皮内瘤样病变是宫颈浸润癌演变发展过程的癌前期病变阶段。此阶段持续时间相当长，这是一个可以干预或加以阻断的时机。性质不明的不典型鳞状细胞患者中一部分即为宫颈上皮内瘤样病变。对性质不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)患者进行规范的诊疗，观察手术组与非手术组液基薄片细学TCT和第二代杂交捕获技术Hc2变化情况，以及与婚育史、性行为史、避孕方式关系。可有针对性的降低宫颈癌的发生。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 2003年9月～2006年2月妇科门诊患者开展TCT检查，对TCT报告：性质不明的不典型鳞状细胞者行Hc2检查。将Hc2(+)者116例为研究对象。按排列表法分两组：手术组(小电环活检术)及对照组。入组年龄最小17岁，最大54岁。平均33.8岁。

　　1.2 测定方法

　　1.2.1 细胞学检查 采取标本时间为非经期，细胞学诊断采用TBS分类报告系统(2001)。取样技巧一致。对不满意标本重新取样，直至满意为止。

　　1.2.2 HC-2的应用 HC-2是用于检测HPV-DNA的新技术。其原理是利用化学发光对抗体捕获的信号加以放大，可同时检测13种高危型HPV(16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，59和68)。对ASCUS (+)者行HC-2检查。

　　1.3 阴道镜检查 阴道镜是一种内窥镜，介于肉眼和低倍显微镜之间的放大仪器，在强光源照明下直接观察子宫颈和下生殖道的病变。寻找异常阴道镜图象，尤其注意 醋酸下可疑者。最后以棉球涂碘卢戈试剂涂宫颈，继续观察其可疑图象。对ASCUS且Hc2(+)者，两组均行阴道镜检查，对照组镜下取活检。阴道镜图像名词以1990年第七次世界宫颈病理与阴道镜国际联盟(IFCPC0)推荐的名词为主，即异常阴道镜像为醋酸白色上皮、白斑、点状血管、镶嵌、异形血管及碘阴性区，对图象不分次要及重要变化[1]。

　　1.4 仪器

　　1.4.1 手术仪器 LEEP刀采用美国生产的ELECTROSURGERY GENERATOY HF-120高频电波刀，频率为3.8MHz，工作功能指数指针6。备电环刀各种型号及凝胶海绵、活检钳等。

　　1.4.2 方法与范围 方法2种：小LEEP 及活检钳。小电环活检术范围：宫颈表面理想深度：4 mm，颈管理想深度：4mm;宽度的切缘外均超正常组织1mm。手术操作：可自宫颈病变上唇进刀到下唇出刀，也可自左侧进刀到右侧出刀。可依术者的习惯，病灶的形状、位置而定。术时不必加力，手随刀动，匀速进行即可，尽可能将组织块完整切除。标记后，送病理。术中出血予以球形电极止血。止血无效者，可予以缝扎止血即可。创口敷明胶海绵即可。对照组：阴道镜下选取异常图象部位行活检钳取材+药物组。对病理报告≤CINⅠ者行爱宝疗浓缩液宫颈局部上药，1次/4～5天。病理报告≥CINⅡ者，转出观察组，另行诊疗。

　　1.5 诊断 每例手术患者均以术后组织病理检查结果中最高一级诊断为最后诊断。

　　1.6 统计学处理 计数资料进行χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 分组后两组病理结果 表1。

　　2.2 术后3～6月、1年复查TCT见 表2。

　　2.3 术后3～6月、1年、>1.5年复查Hc2 见表3。

　　表1 两组病理结果(略)

　　注：病理报告≥CINⅡ者，转出，另行治疗。

　　表2 两组复查TCT结果(略)

　　统计学处理：术后3～6月：χ2校正公式χ2=49.12、P<0.01，差异显著。术后1年χ2校正公式χ2=0.40978，P>0.05，差异不显著*为ASCUS+CIN之和。*术后2年复查TCT手术组与非手术组相近。未行统计学处理。

　　表3 两组复查Hc2结果(略)

　　统计学处理：术后3～6月：χ2校正公式 χ2=29.01、P<0.01，差异显著;术后1年χ2校正公式 χ2=0.0369、P>0.05，差异不显著;术后>1.5年χ2校正公式χ2=1.3217、P>0.05，差异不显著。

　　3 讨论

　　3.1 宫颈病变的过程 有研究表明：高危型HPV是双链结构的病毒、无外膜。其中E1～E7开放区的功能是对染色体外的DNA复制进行调控，E6、E7为致癌基因;P53、Rb是重要的抑癌基因。P53可保证DNA序列的准确性，当DNA轻度受损时，P53含量增加，防止细胞进一步有丝分裂并修复DNA，当DNA受损较重时，P53含则启动凋亡程序以阻止异常细胞的形成。E6与P53结合，致P53含失活，而发挥它们的致癌活性。E7与Rb结合，可激活16蛋白和周期素E，促使细胞从G1期进入S期。所有这些都可使细胞无控制增殖和永生化，最终导致CIN和宫颈癌的发生。ASCUS是宫颈/阴道细胞病理学的诊断术语,是指形态上较良性反应性改变明显,但在数量或程度上又不足以诊断鳞状上皮内病变(SIL)的一组阴道、子宫颈细胞病理变化。

　　3.2 宫颈癌的发病呈年青化的趋势，而宫颈癌的发生是一个连续的过程 即由细胞分化失调到不典型增生`到原位癌，最后发展成宫颈癌，这个过程大约需要10～15年时间，而且这个癌前病变的过程中是可以逆转的[2]。宫颈病变转归为三：一为病变继续向前发展，二为逆转，三为持续状态，其发展与病毒在人体内抵抗力相关。目前各种宫颈的病毒的测定方法不能准确的以病毒含量来反映出病变级别，只能提供是否被感染及可能的风险。诊疗中需综合分析TCT及阴道镜下表现。在研究中，设逆转情况相同，不给予考虑。术后两组中TCT、HC-2呈持续状态中均存在，但病情继续发展者未发现，可能与TCT：ASCUS，病理≤ CINⅠ者，病情较轻即及时处理有关。本资料显示：宫颈炎性改变占69.81%，与文献报道78.6%相近[3]有报道在ASCUS诊断中包含了各级CIN及宫颈湿疣病变,占27.4%[4]。本资料，高度上皮内病变(HSIL)占11.2%，高于文献报道有3%～5%[5],分析与Hc2的分流后有关;我们对Hc2(-)者给予观察，未行处理。本资料CIN45.69%与报道10%～40%的CIN存在ASCUS中[6]相近。提示对ASCUS者须引起关注是十分必要的。可及早发现病变患者，早诊早治意义重大。

　　大量资料表明宫颈病变与多产、多性伴侣、吸烟、低经济收入阶层等相关，但本资料中TCT：ASCUS(+)相关性排序：第1位未避孕，未避孕占发病人数71.5 %，没有有效的避孕措施，是产生多次妊娠原因，应加强宣教;第2位初次性行为>20岁者，占65.8%，与育龄妇女结构一致;第3位多孕，表现为孕次>3次以上，占发病人数的43.3%，值得注意的人群为未孕者，未孕者占发病人数的14.5%。在未生育之前，宫颈出现病变，工具避孕占发病人数23.2 %，药物避孕占发病人数4.2%;绝育占发病人数1.1%。这是我们深圳特区关外的特点：以打工一族为主，以低受教育者为主体。重视宣教，预防为主，是我们工作的任务。

　　治疗方式的选择;目前高频率电波刀的电圈切除术(LEEP)因其简单易行，疗效满意和病发症少见被临床广泛应用于治疗宫颈上皮内瘤变[7-9]，但有些作者经常观察随访发现有宫颈管狭窄问题[10-11],虽然其发生率很低,但也应引起重视,特别未生育妇女进行LEEP治疗时要避免切除过深,小电环活检术，宫颈表面理想深度：4 mm，颈管理想深度：4 mm;宽度的切缘外均超正常组织1 mm，限制和避免了这一并发症的出现。

　　小电环活检术在完成宫颈活检的同时，对于≤ CINⅠ者，即已完成物理治疗，简捷方便，门诊完成，达到诊治同时完成的目的，手术组术后存在宫颈创面，必然存在流血的问题。非手术组可以避免出血问题，但疗程时间相对长，复诊次数多。

　　【参考文献】

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