老年慢性肺炎影像诊断临床分析

摘要：目的：老年人慢性肺炎临床症状不典型,并发症发生率高,极易引起临床误诊误治,评价影像检查(以全胸片及CT为主)在该病的诊断与鉴别诊断中的作用,以减少临床误诊误治。方法：将116例经临床证实的老年慢性肺炎患者影像检查结果与临床资料进行回顾性分析。结果：老年患者慢性肺炎常发生于下肺及肺根部,一般可见含气支气管影,影像学动态跟踪观察,病灶大部分可逐渐吸收消散。结论：影像学动态跟踪观察是老年慢性肺炎的诊断以及避免误诊的一种最简便有效的方法。

关键词：老年慢性肺炎;　影像学诊断;　鉴别诊断

老年人通常体质较弱,生理机能衰退,其机体的正常防御机制如气管黏膜的净化功能及咳嗽反射受到抑制,排异功能低下等,由此而导致呼吸系统内的分泌物滞留,鼻及呼吸道内膜表皮分泌的免疫球蛋白A减少,细胞免疫和体液免疫功能紊乱。在这种情况下,使得老年人在肺部发炎常不出现咳喘等应有的应激反应,所以临床症状不典型,极不易使人发觉或误诊^[1]。故该病的诊断及鉴别诊断是临床与放射诊断工作中经常遇到且较困难的问题。作者通过116例经临床治疗后确诊的老年慢性肺炎病例资料进行回顾性分析,结合文献,旨在依靠影像学检查表现结合临床资料进行分析,提出初步诊断及鉴别诊断依据,提高诊断准确率,减少临床误诊。

1　资料与方法

1.1　一般资料　116例老年人慢性肺炎病例中男79例,女37例,年龄60~87岁,平均73岁,其中咳嗽、咳痰85例,咯血7例,痰中带血5例,其他尚有胸痛、胸闷、气急、心悸等,无明显症状13例,常规体检查出8例。伴有一种或一种以上基础疾病106例,其中并发慢性肺气肿37例,肺源性心脏病34例,高血压、冠心病28例、糖尿病15例,恶性肿瘤6例,肺结核8例,肝病及尿毒症各2例。血液检查:白细胞计数及中性粒细胞一般均增高,可有核左移,年老体弱或严重病例白细胞计数可不增高。痰培养60例,阳性38例,阳性率63.3%。

1.2　方法　本组116例患者全部经常规X线全胸片正侧位检查,之后在整个病程中经3~7次复诊,68例经CT平扫和增强检查,8例并做了纤维支气管镜检查。其中,病变位于上肺9例,中肺8例,下肺92例,两肺散在7例。病灶形态:(1)斑片状45例,轮廓不规则,分界不清;是肺腺泡和肺小叶实变的叠加影像,其病理基础是支气管和肺泡的渗出所致。(2)肺叶、肺段的不张、实变28例,境界清晰,是肺体积缩小,但其根部未及肿块,且实变区内可见有含气支气管影,是慢性炎症局限于肺叶、段的结果。(3)球块状23例,大小不一,病变最大径1.3~6.0 cm,平均3.5 cm ,其边缘模糊毛糙,病理基础是肺泡炎,又称球形肺炎,此形最易与肺癌相混淆。(4)间质性改变20例,以纹理增强为主,是支气管壁和支气管周围及肺小叶间隔组织的炎性浸润和结缔组织增生的结果^[2]。

2　结　　果

本组116例病例中全部经过临床正规抗炎治疗后随访而确诊。X线追踪观察,病灶阴影密度可逐渐减低,范围逐渐变小,最后大部分病例可全部吸收或基本吸收。治疗后2周吸收消散24例(20.6%),4周吸收消散32例(25.8%),8周吸收消散34例(29.2%),10例(8.6%)为3个月以上吸收消散,12例病灶明显吸收变小,4例症状消失而影像学征像变化不明显,经门诊随访仍健在。其中有8例第一诊断曾误诊为肺癌。

3　讨　　论

3.1　老年人慢性肺炎的症状多不典型。部分革兰阴性杆菌肺炎、医院内感染肺炎起病隐匿。发热多为持续高热,抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多,早期为干咳,渐有咳痰,痰量多少不一。抗菌治疗后咯血少见。部分有胸痛,累及胸膜时则呈针刺样痛;下叶肺炎刺激膈胸膜,疼痛可放射至肩部或腹部,后者易误诊为急腹症。

3.2　老年人慢性肺炎好发于下肺,病灶形态可规则或不规则;边缘可清晰或模糊,周围可伴有小薄片影,在肺窗观察清楚,纵隔窗消失或缩小;密度均匀或不均匀,内常可见支气管空气征;球块状病变常以宽基底贴近胸膜,向两侧延伸,形成胸膜尾征;老年人慢性肺炎组织学表现为渗出物机化,肺泡间隔或间质增厚,慢性炎性细胞浸润。影像学动态跟踪观察肺炎的消散过程,可以完全、不完全或延迟吸收。该方法是老年人慢性肺炎诊断和鉴别诊断以及减少临床误诊误治的一种最简便而又有效的方法。

3.3　肺结核影像检查见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,可见钙化灶夹杂,且可形成空洞或肺内播散。而老年人慢性肺炎发病部位常以下肺为主,一般无钙化灶、空洞。且临床无肺

结核中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等,痰中亦找不到结核分支杆菌。

3.4　由于呼吸机能减退的原因,老年人慢性肺炎发病部位常以下肺及肺根部为主,但不具有明确的界定,而肺癌发病部位常以肺叶(段)为界定,一般不会跨叶(段);老年人慢性肺炎炎性阴影内一般可见含气支气管影,而肺癌则常不具此征。在CT相同层面上观察肺窗和纵隔窗病灶大小变化,若纵隔窗较肺窗明显缩小或消失,则更倾向于炎性病灶。另外,也应结合病变的边缘、分界、肺门结构的改变等,以及必要时纤维支气管镜、活检、痰脱落细胞检查等进行综合分析^[3]。

3.5　肺脓肿影像学检查显示早期炎症呈大片浓密模糊影,边缘不清,分布在一个或数个肺段,影像学跟踪观察在肺组织坏死、肺脓肿形成后,脓液经支气管排出,脓腔可出现圆形透亮区及气液平影等典型征象,可与老年肺炎相鉴别。

3.6　肺血栓栓塞症影像学检查示区域性肺纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影,而老年人慢性肺炎则肺纹理增加,密度增高。CT肺动脉造影也有助鉴别。

参考文献

[1]叶任高.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:17-18.

[2]黄遥.慢性肺炎的影像学表现[J].临床放射学杂志,2001,20(7):500-503.

[3]宋伟.局灶机化性肺炎的影像学表现[J].中华放射学杂志,2000,1:49-51.