急性心肌梗塞的临床治疗分析

摘要：目的：探讨急性心肌梗塞的治疗和护理措施。方法：对案例的治疗和护理过程进行全程观察。结果：所有溶栓患者均成功再通。26例;病例康复，有5人死亡。结论：急性心肌梗塞的发生及预后与性别、年龄相关危险因素、入院时间、梗塞部位、梗塞面积大小和并发症密切相关,只有综合判断,争分夺秒地积极干预危险因素,才能提高救治成功率。

关键词：急性心肌梗塞；临床；护理

1. 临床资料

1.1　一般资料

本组31例,其中男27例,女4例;年龄35—55岁8例,56—70岁17例,71—78岁6例,平均年龄62.45岁;吸烟者15例,其中吸烟20年以上、20~40支/d、35—48岁者5例;既往高血压病史14例,糖尿病史8例;首发症状:心前区疼痛、胸闷者27例,晕厥1例,恶心、呕吐2例,无痛1例,血压下降、休克1例,心衰3例,以急性左心衰为主:梗塞部位:非ST段型心肌梗塞5例,高侧壁1例,前间壁6例,广泛前壁5例,前壁3例,下壁6例,右室心肌梗塞1例,急性正后壁4例;入院时间最短1h,6h之内者10例,6~72h者21例。

1.2　诊断标准

参照急性心肌梗塞诊疗指南,依据心电图及衍变规律、临床症状及心肌酶谱、肌钙蛋白水平诊断。

2　治疗方法

入院时间超过6h已透壁者及非ST段抬高型心肌梗塞未行溶栓治疗,其余患者均采用尿激酶150万U静滴,30min内滴完。所有患者均即予阿司匹林300mg嚼服,并予氯吡格雷300mg强化血小板治疗,辛伐他汀40mg强化调脂,1次/d;血管再通后行低分子肝素5 000U q12h皮下注射抗凝治疗,硝酸酯类及调整心率、营养心肌治疗。再通后第二日改阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服,1次/d;血压高者应用钙离子拮抗剂或血管紧张素Ⅱ抑制剂,心率快者加用β-受体阻滞剂,血压偏低、心功能不全者应用利尿剂及醛固酮拮抗剂。

3　治疗结果

3.1　再通指征

①在输注溶栓剂开始后2h内,ST段抬高最显著的导联ST段迅速回落≥50%;②胸痛自输入溶栓剂开始后2h内基本消失;③输入溶栓剂后2~3h内,出现加速性室性自主心律,房室或束支阻滞突然改变或消失,或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓,窦房阻滞伴有或不伴低电压;④血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内或CK酶峰提前在发病16h以内。具备上述4项中2项以上者考虑再通。

3.2　结果

所有溶栓患者均成功再通。最终存活26例;死亡5例,其中男2例,女性、糖尿病患者3例。

治疗后出现鼻出血、上消化道出血、尿道出血各1例。

4　讨论

急性心肌梗塞是临床上极为凶险的心血管重症,院外死亡率高达50%,在黄金时间窗口6h以内溶栓者成功率高,本组血管再通患者均在发病后6h以内接受溶栓治疗。非ST段抬高型心肌梗塞常表现ST段压低,是溶栓的禁忌证,其病情较重,梗塞面积较大,临床死亡率高,死亡原因主要是急性心肌梗塞合并心源性休克。青年型心肌梗塞100%有大量吸烟史(20~40支/d),吸烟史在20年以上,提示大量吸烟可能是青年型心肌梗塞的最重要危险因素。本组4例合并糖尿病的女性患者有3例死亡,说明糖尿病、女性患者可能是预后的独立危险因素,也是猝死的因素,尚需大样本相关研究证实。

急性心肌梗塞的护理：(1)卧床休息：以免因体力活动而加重心脏负担，急性期第1周绝对卧床休息，一切日常生活均由护理人员照顾，避免不必要翻动，保持室内安静，限制探视，防止情绪激动。第2周如无并发症，可鼓励病人在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微活动或四肢被动运动，防止下肢血栓形成。第3到5周病情稳定，指导并协助病人离床或在室内逐步走动次/10min、2次∕d。对有并发症的患者，卧床时间适当延长。在下床前1天充分评估患者的体力情况和心理状况，如主动翻身和肢体活动，可坐起自己进食和漱口。护理人员协助病人做生活护理，测量T、P、R、Bp每4小时1次。询问患者活动后有无身体不适、观察心电图有无改变，在无异常变化的情况下，需在护理人员的陪护下方能下床活动。在卧床期间，做好皮肤护理，防止发生褥疮。(2)吸氧：给氧可提高血氧饱和度，改变心肌缺氧状态。发病初期3天~5天给持续高流量吸氧(3L/min~4L∕min)，无并发症者吸氧时间可短些，有并发症者适当延长吸氧时间。如病情稳定，则改为间歇吸氧，一般流量(1L/min~2L/min),然后逐渐改变为必要时吸氧，总吸氧时间为7天~10天。吸氧不仅可改善心肌缺氧状态，也可减轻胸闷、气短及呼吸困难等症状。氧气本身没有镇静作用，但由于吸氧后症状能够得到改善，因此，吸氧对大多数人能起到镇静作用。早期吸氧有助于缩小心肌坏死后的范围。如和扩血管药同用，效果更好。(3)病情观察：严密观察病情变化，特别注意观察患者有无胸痛、疼痛性质、持续时间、缓解情况及心电图变化。测血压、心律、心率、脉搏、呼吸1次∕2h，如病情稳定可1次∕4h。如患者发生烦躁、脉搏细弱、呼吸加快、皮肤湿冷、收缩压下降至10.7kPa以下或原有高血压者，血压下降原有水平的20%以上，需考虑低血压或休克，每小时尿量少于30ml，提示血溶量不足或肾血流灌注不足，发现上述异常变化均应报告医生。(4)用药注意事项：溶栓或抗凝治疗者，每日测定出凝血时间，同时注意有无出血倾向。如有无皮肤粘膜出血、血尿、黑便及头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，使用吗啡止痛时，有呼吸功能不全和休克的患者慎用。注意观察用药后反应。(5)大小便护理：大小便护理在急性心肌梗塞的护理中是很重要的。大小便尤其是大便时突然死亡者并不少见。急性心肌梗塞病人由于长期卧床，消化功能减退，进食少及用度冷丁、吗啡止痛使胃肠道功能受抑制等。而易致便秘，一定要预防便秘，保持大便通畅，避免用力排便，防止因腹内压急剧升高，反射性引起心率及冠状动脉血流量变化而发生意外。给果导片缓泻，适当吃水果。发生便秘，告诉病人不要用力排便，可用开塞露等药物，必要时给低压盐水灌肠。(6)心理护理：急性心肌梗塞发作时伴有濒死感，病人常有紧张、恐惧、忧郁、沮丧的心理反应，应加强床旁巡视，给予心理支持。通过交谈，说明疾病性质，消除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。

参考文献:

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