骨科内固定术后感染临床分析

【关键词】　术后感染 内固定 并发症

病患四肢出现骨折后，骨折部位被切开复位钢板内固定术后常见的并发症就是临床感染。由于内固定钢板螺钉存在的必然性,常使感染久久不愈,影响骨愈合进程,本文总结了我院2001~2008年采用病灶扩创、灌洗引流或负压封闭引流,及时拆除内固定,适当情况下可更换为外固定支架,皮瓣覆盖创面等临床方法治疗30例内固定术后感染患者,现阐述如下。

1　临床资料

本组男21例,女9例,年龄9~69岁,平均年龄49岁。其中，开放性骨折24例,闭合性骨折6例。骨折部位及手术情况:股骨骨折10例,其中开放性骨折5例,闭合性骨折5例;髓内针与钢丝固定5例,钢板固定5例。胫腓骨骨折12例,开放性骨折12例，闭合性骨折0;钢板固定6例,钢丝+镙钉6例。踝关节、跖骨骨折3例, 开放性骨折3例，闭合性骨折0;均由镙钉与克氏针固定。肱骨干骨折3例,都是闭合性骨折,钢板内固定。尺桡骨骨折3例,都为开放性桡骨折;双钢板固定2例,都由钢板与克氏针固定。细菌检验显示:金黄色葡萄杆菌17例,绿脓杆菌2例,大肠杆菌2例,其他3例无细菌生长。

2　方法

骨折术后感染,即从原手术刀口处打开,行菌学检验,清创去除脓液及坏死细胞,取出问题内固定物,若其仍有作用,则仍可继续使用,反复冲洗病灶处,扩创后再次取样检验。清创后置按灶腔长度剪出的侧孔入灶腔中,灶腔两端正常皮肤处缝合固定,并上下各置输液开关,形成灌洗通道后缝合,从而形成完整通管灌洗系统。可对伤口关闭困难者实施皮肤减张缝合、肌皮瓣局部转移、负压封闭引流,清创后更换骨折固定类型或调整外固定架位置,修剪VAC材料成创面形状,完全充实感染腔,再密封整个创伤部位,封闭完全后开放负压。负压是否起作用则需根据填充物明显瘪塌且无液体积聚来判断。观察中,如填充物恢复原状且有积液,则应立即处理,依照置管部位和引流情况依次拔管。引流3~7 d,取出VAC检查,若肉芽组织新鲜,则封闭创面。对因去除内固定物而不稳定者,使用石膏托或外固定架。

3　结果

病灶扩创后,9例固定外固定架,其中5例胫腓骨骨折, 各2例股骨干和肱骨干骨折; 9例病灶扩创闭合困难者,3例实施皮肤减张术,2例实施皮瓣转移术,彻底冲洗创面,控制感染。拔管指征:引流液清晰,WBC、ESR、体温正常，3次连续菌学检验显现阴性。5例行负压封闭引流术, 引流管不接触创面周围,避免了缺血、坏死,局部出血状况。有良好的透水性的聚乙烯醇,及时排出引流组织中的脓性积液、少量坏死组织;引流区封闭可防止感染; 高效通畅全方位引流,不必担心分泌物聚集。

随访2.3年（1.5～3.8年）,30例患者创口均愈合,无分泌物流出,炎性症状消失,术后4周创面周围生成新骨痂,术后12个月不愈合者除1例肱骨骨折,1例尺骨骨折外,其余均恢复正常功能,2例骨折不愈合者在植骨术后均已愈合。

4　讨论

4.1　治疗术后感染

扩创后，及时取出内固定物,更换固定方式为外固定,持续灌洗引流。骨折术后若出现白细胞异常以及局部疼痛,应排除是否有深部感染的可能,并进行穿刺证实。之所以出现感染不易控制,创面难以闭合的情况，是因填充内固定异物的持续刺激，而为改善感染情况，必须及时扩创,取出内固定物,更换为远离骨折感染段的外固定物。对于感染面大无法使用外固定支架者则可用石膏固定。清创术后感染愈合较快者可采用置管持续灌洗引流,各方面检查均为阴性时方可拔管;对于感染严重,创面闭合困难者可敞开引流,待创面新鲜肉芽生长良好时行皮瓣转移术。

4.2　局部抗生素的应用

本组治疗中应用的局部载体抗生素可持续性释放,且可长时间保持较高浓度,而血清抗生素浓度低。局部载体抗生素能避免发生毒副作用,有利于创面的处理和患肢早期功能锻炼。用填充物应对伴随术后感染出现的骨缺损现象，却因其被吸收, 导致感染加重。选用负载妥布霉素硫酸钙应用在伴有骨缺损的病例中,除了产生抗生素还具有骨诱导的作用,促进创面愈合。对无明显骨缺损的病例，运用庆大霉素珠链,可持续在局部形成高浓度,阻止扩散,利于分泌物沿着链珠流出,起到引流作用。

4.3　负压封闭引流的应用

骨折处理初期由于组织解剖结构清晰,创面往往是污染创面而常未引起感染,对清创和正确评估感染和骨连接危险患者，建立良好的引流或应用VAC,结果显示即使一期封闭创面亦不会提高骨折感染率、骨不愈率以及骨延迟愈合率的。

 

参考文献

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