异位妊娠误诊22例分析

【关键词】  异位妊娠 误诊

异位妊娠是妇科常见病，也是妇科领域最常见的急腹症,占妇科急腹症的80%以上^［1］。但仍有部分误诊，一旦误诊，轻则使病人经受不必要的痛苦，重则危及生命。本文将2004年1月~2009年11月我院收治的异位妊娠误诊病例22例加以分析，报告如下：

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

选择2004年1月—2009年11月因异位妊娠误诊的患者22作为讨论对象。年龄21-39岁，以24-32岁为多，有药流、人流、引产史14例，不孕史5例，盆腔炎史7例，放置宫内节育器3例，输卵管绝育术后2 例，马鞍形子宫1例，阑尾炎病史1例。5例无停经史，17例停经时间35-80d，以40-60d为多。淋漓不净阴道流血10例，出血量多4 例，无流血8 例，腹痛时间1h-20d不等。

1.2  输助检查

HCG检测15例，阳性15例。后穹窿及腹腔穿刺15例，阳性13例，假阴性2 例。B超检查22例，误诊为阑尾炎2 例，黄体破裂3例，早孕1 例，盆腔未见异常11例。5例在院外B超提示宫内妊娠。

    1.3  误诊情况

早孕及流产共误诊15例，居误诊病例首位。其中9例院外误诊，6例门诊误诊，10例因停经，少量阴道出血，无腹痛或轻度腹痛，尿HCG(＋)，误诊为先兆流产；4例因流血多于经量且伴肉样组织排出误诊为完全流产；1例因马鞍形子宫误诊为早孕。黄体破裂，误诊3例，因无明显停经史，发生腹痛并腹腔出血未查HCG或HCG假阴性，B超提示黄体破裂而误诊。盆腔炎，误诊2例，因无明显停经史，放置宫内节育器或输卵管绝育术后未查HCG而误诊。急性阑尾炎：误诊2 例，1例患者22岁未婚，否认性生活史，以右下腹痛为重；1例则为产后月经尚未复潮，有阑尾炎病史，有典型转移性右下腹痛症状，伴发热及血象升高，两例B超均提示“阑尾周围脓肿”，未查HCG而误诊。

    2  结果

22例均手术治疗，术中见输卵管峡部妊娠破裂型4例，壶腹部妊娠破裂型13例，流产型5例。腹腔内出血400～1500ml。均行患侧输卵管切除。术后均做病理检查确诊为输卵管妊娠流产或破裂。

   3  讨论  误诊原因分析

3.1       忽略必要的病史及体检是误诊的主要原因。不重视月经史，未详细询问月经周期、经期及经量，将不规则阴道流血误为“月经”，或问不出停经史并且在询问病史时，只注重本专业疾病的现象而做出诊断，加上部分病人隐瞒病史，从而导致误诊。本组有2例因右下腹痛误诊为阑尾炎。异位妊娠近半数病人可扪及包块，有压痛，表面不规则，位于子宫一侧，大小不等，体温及白细胞计数一般正常。临床症状和体征酷似盆腔炎而误诊。因此对于生育妇女的急腹症患者，应仔细询问病史，尤其是月经史，并借助辅助检查以确诊或排除异位妊娠。

3.2       异位妊娠误诊为宫内妊娠的原因   异位妊娠症状及体征出现迟而不典型，临床表现变化多样，早期异位妊娠临床表现和早期宫内妊娠相似，从而导致误诊。尤其在早期内出血不明显或子宫畸形的病例，易被临床医师忽视，如果医师知识、经验不足，易误诊为早孕或先兆流产保胎治疗。为了提高宫外孕与宫内早孕的鉴别诊断，除了应详细询问病史及体检外，还应采取多种辅助检查方法  （1）采用阴道B超，无论早孕或异位妊娠，阴道B超均较腹部B超提早10天左右［2］。（2）HCG测定：单次放免测定，能区别是否妊娠但不能区别正常妊娠，对疑有异位妊娠的患者应做HCG连续测定，动态观察其增长率。（3）血清P和LIF测定：宫外孕时血清P和LIF水平均明显低于正常宫内孕。

3.3       对输卵管绝育术后及带节育器的妇女仍可发生异位妊娠认识不足。有作者研究证明，绝育术后仍可受孕，且一旦受孕，有三分之一为宫外妊娠。使用宫内节育器发生异位妊娠的危险为未使用者的2.94~4.5倍。本组异位妊娠中，行绝育术2例，带节育器者3例。带节育器异位妊娠误诊原因是由于采用节育器避孕易使医师忽略了异位妊娠。少数患者因绝育手术的干扰而误诊。目前, 由于结扎术的广泛实施, 管腔再通所致输卵管妊娠已相对增多, 输卵管绝育史及手术史者输卵管妊娠的发生率为10%～20%, 占据第2 位, 因此, 必须引起医务人员的重视。

3.4       过分依赖辅助检查，未能全面分析病情。B超可以探出宫外妊娠囊，甚至探出囊内胚芽及心脏搏动，是区别异位妊娠还是宫内妊娠的主要辅助检查方法。有人报道其诊断符合率达97.3%，但有时B超也可判断错误。如有些陈旧性异位妊娠的B超图像很难与炎性包块相鉴别。宫外孕时因宫内积血，行成假孕囊，因B超分辨率低及操作者技术水平差或缺乏临床经验而致误诊。当患者临床表现及实验室检查结果与误诊疾病明显不符时，应引起重视，全面分析病情以免误诊。后穹窿穿刺是异位妊娠的重要辅助诊断和手段之一，此法简单易行，准确率可达80%～90%。穿刺阳性并不能完全确诊为异位妊娠，另外技术原因、盆腔炎性粘连明显、内出血量少、陈旧性血块多等均可致穿刺阴性。因此，任何一种辅助检查结果都不是绝对准确，必须结合病史、症状及体征综合分析，动态观察。不可过分依赖某项检查，才能避免误诊。

总之，要想减少误诊，必须加强普及卫生知识，全面系统地收集病史及体检，除对有价值症状、体征和辅助检查做出综合分析外，还要考虑特殊检查对本病的价值。

    参考文献

    1 冯炜炜，曹斌融，李勤.近10年异位妊娠诊断及治疗的变化.中华妇产科杂志，2000，35（7）:408-410.

    2 曾荔苹，李素洁，徐彩生.少见部位异位妊娠56例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（3）:166-168.