经皮冠状动脉介入治疗的护理

　　冠心病是危及人类健康的主要疾病之一。正确的诊断和合理的治疗是关键。选择性冠脉造影术是目前诊断冠心病最可靠的方法和最主要的手段, 经皮冠状动腔内成形术( PT 以) 和冠脉支架术( St ent )是治疗冠心病划时代的进步。我院自2 003 年9 月至加0 4 年3 月新近开展16 例冠状动脉介入手术,现将护理方面的体会总结如下:
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1 . 1 临床资料本组患者16 例,男14 例,女2例, 年龄53 一82 岁, 平均( 68 . 1 3 士8 . 66) 岁, 其中急性心肌梗死4 例, 陈旧性心肌梗死l 例,冠心病心纹痛n 例, 合并有病窦综合征, n 度江型房室传导阻滞、房性早搏等心律失常者各l 例。伴有高血压病者7 例, 箱尿病4 例, 高脂血症6 例,吸烟史5 例。
　　
　　1 . 2 方法常规检查凝血象、肝肾功能、术前30 分钟肌注非那根2 5mg 、每米那钠l o m g 。局麻下行右侧股动脉穿刺, 以撇山川脾r 法置入血管精, 经侧管注入肝素20 0 IU 。冠状动脉造影采用Ju 山n ds 法, 多体位投照, 由两位有经验的医师以巨树法观察冠状动脉血管病变, 管腔狭窄》50 % 为冠状动脉病变。病变狭窄》75 % 者施行P T C A 和支架术, 术前再追加肝素, 以使总荆童为10 0 IU I坛。
　　
　　1 . 3 治疗成功标准? 靶血管残余狭窄< 20 % ; ? 达到造影成功标准, 同时在住院期内未发生严重并发症; ? 在造影成功和操作成功的二基础上伴有心肌缺血症状和( 或)体征的缓解或消失。根据术后随访,上述临床有益作用时间能杏持续超过6 个月, 分为近期和远期临床成功。
　　
　　2 护理体会
　　2 . 1 术前护理
　　2 . 1 . 1 心理护理。因为大部分患者对这种治疗方法缺乏认识, 往往产生焦虑和恐惧心理, 他们既希望治疗后解除病痛, 又担心术后症状改善不明显,更害怕病情加重及增加经济负担。护士要多关心、体贴、鼓励患者, 耐心做好安慰解释工作, 简要讲解手术过程, 做此项手术或治疗的必要性, 效果和可能发现的危险、并发症。
　　另外, 也可由接受手术的患者本人家属谈自己手术后的体会, 使患者及家属竖立信心, 消除顾虑和恐惧心理。使患者在手术前处于最佳心理状态。
　　2 . 1 . 2 术前病人准备。术前一天按手术要求进行皮肤准备( 会阴部及两侧腹股沟处) 、碘过敏试验及青雄素过教试验。术前晚给安定s tng 口服, 以保证充足的睡眠。术前禁食6 小时, 术前30 分钟肌注苯巴比妥钠0 . 1 或安定10 mg , 并建立静脉通道,术前测血压、心脏听诊, 并检查穿刺胶体外周动脉搏动情况。另外,因术后要平卧8 一12 小时。部分病人因体位受限而不能排尿以致不得不接受导尿,故在术前应指导病人练习床上平卧排尿。
　　
　　2 . 2 术后护理
　　2 . 2 . 1 术后严密监护神志、生命体征、心率、心律的改变、回病房后立即做心电图检查。
　　2 . 2 . 2 拔管的护理。导管和防漏鞘拔出后,在穿刺点上方加压15 一20 分钟(5 分钟全力加压, 5 分钟加75 % 的压力, 5 分钟加50 % 的压力, 5 分钟加25 % 的压力) 。接受抗血小板药物一的患者, 需压迫20 至30 分钟, 压迫后如穿刺部位出血仍很明显,应不间断地再压10 分钟, 在适当止血后, 改用沙袋或其他形式压迫。一般沙袋压迫4 一6 小时,然后用弹性绷带8 字型加压包扎, 24 小时后解除绷带, 用消毒纱布崔盖创口即可。加压包扎期何及解除包扎后, 注意局部有无渗血及局部血肿,如局部渗血, 提示压迫不到位或过松, 需要重新压迫, 加强床旁巡视。
　　2 . 2 . 3 局部血液循环的观察。血液循环观察的指标有肢体色泽、温度、感觉、足背动脉搏动等。
　　如穿刺肢体冰冷, 发紫发麻、则提示包扎过紧,影响了静脉血液循环。如肢体浮肿, 则为静脉回流不杨所致, 应将肢体适当抬高, 以减轻浮肿, 术后应严密观察穿刺侧肢体的末梢血运、温度、感觉及足背动脉搏动。如有异常, 立即通知医师。
　　2 . 2 . 4 正确的体位。术后24 小时内平卧, 禁抬头, 减少讲话, 保持安定, 特别是穿刺侧下肢制动。最少要8 小时, 不得坐起, 大小便应用便盆,不能下床, 4 8 小时内仍卧床休息, 48 小时后可坐在床边活动, 7 2 小时后下床活动, 这样可以有效地降低出血的发生率。
　　2 . 2 . 5 饮食的护理。术后4 小时可以进食, 一般从半流质开始, 不宜过饱, 术后鼓励患者多饮水,以促进排尿,加速造影剂排泄, 同时注意水、电解质平衡。
　　
　　2 . 3 术后并发症及护理
　　2 . 3 . 1 冠状动脉内膜夹层撕裂。夹层撕裂时置入支架覆盖, 防止夹层撕裂扩展,同时向冠状动脉内注射硝酸甘油1 0 一150 邝和肝素15 一25 rng 以防止冠状动脉内血栓形成, 严格规范操作, 合理选择手术器械, 包括导引导管、导引导丝、球囊和支架、切忌用较高压力反复扩张病变血管以防止夹层撕裂。术后严密观察, 注意有无心纹痛、咯血、黑便、血尿和局部出血情况。并注意生命体征及心电图改变。及时发现病情变化, 及早处理。防止病情扩展引起急性冠状动脉闭塞。
　　2 . 3 . 2 急性冠状动脉闭塞。急性冠状动脉闭塞指靶血管的完全闭塞。是冠状动脉严重受损的结果。多发生于术中, 少数发生于术后6 一12 小时, 冠状动脉一旦闭塞, 病人表现为持久而严重的胸痛、大汗、严重者血压下降, 室性心律失常, 室颇甚至死亡。术中术后应严密监护生命体征。注意有无脚痛、大汗等不适。24 小时心电监护。严密观察心电图情况。
　　2 . 3 . 3 下肢深静脉血栓形成。
　　因术后病人需平卧2 4 小时, 术侧肢体限制活动,对某些老年人, 可因平卧, 下肢静脉回流缓慢,加之绷带加压包扎, 也影响静脉回流, 故可导致下肢深静脉尤其是术侧下肢深静脉血栓形成。多发现为术后24 一48 h 病人一侧下肢肿胀, 皮肤略显紫纷, 但足背动脉搏动良好。B 超可证实下肢深静脉血栓形成。护理应观察病人是否有头痛及观察神志瞳孔的变化。注意有无腰痛、股动脉穿刺侧足背动脉搏动等等。
　　2 . 3 . 4 严重室性心律失常。频发室早、短阵室速者可用利多卡因, 持续性室性心动过缓者可选用利多卡因、无效者可同步电击复律。室顺者立即电击除颤。缓慢心律失常者, 临时性起搏。另外, 术前应准备好各种抢救用品,尤其是除倾器及利多卡因,一经发现, 及时处理。
　　2 . 3 . 5 局部出血及血肿, 常因拔除动脉鞘管后压迫止血不当或压迫时间过短, 肝索用量过大或病人凝血功能障碍, 术后下床活动过早等, 预防关健在于严格控制肝素用量, 减少手术操作时间, 规范、准确的动脉穿刺, 正确的压迫止血。术前常规向病人介绍术后注意事项等有关知识, 叮嘱病人咳嗽时应按压局部, 减轻手术部位张力, 防止出血; 加强床旁巡视, 严密观察局部出血和脉率、血压。用笔划出血肿范围, 以动态观察其变化、出现变化时, 及时处理。必要时重新加压包扎或外科协助处理。
　　
　　3 结果
　　
　　1 6 例中有冠状动脉病变10 例, 其中4 例施行P T CA 和支架术(共置入5 枚支架) , 1 例支架内再狭窄行切割球囊术, 术后病变血管完全扩张,取得满意临床疗效。经过精心护理、严密观察病情, 病人术后恢复良好, 无并发症。
　　
　　4 讨论
　　
　　目前, 冠心病介入治疗(P cl ) 已成为冠心病治疗的有效方法和血液循环重建的重要手段, P cl 术创伤小, 痛苦少, 术后恢复快, 易被病人接受, 由于冠心病高龄病人居多, 具有发病快, 病情重, 常合并其他严重疾病及危险因素。因此, 要考虑患者具体情况,严格掌握适应征和操作规程, 充分做好术前准备, 术后配合好拔管, 严密观察病情变化,及时对症处理,减少并发症的发生。