基本医疗保险制度如何影响老龄健康公平

摘要：以2015年中国健康与养老追踪调查数据(CHARLS)为基础，构建结构方程模型分析基本医疗保险制度与老龄健康公平之间的关系，实证结果表明，年龄、配偶与收入是导致老龄健康不公平的重要因素。基本医疗保险制度促进了老龄群体的门诊医疗服务利用公平性，但未能改善住院医疗服务利用的不公平现象；城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险显著促进了老龄群体的医疗卫生服务利用公平，对于提高老龄群体健康水平具有积极作用，而新型农村合作医疗的政策效果则不明显。建议合理分配城乡医疗资源，加快推进基本医疗保险城乡统筹，同时鼓励和支持家庭承担老年照料责任，以提升老龄健康水平、促进老龄健康公平。

关键词：基本医疗保险；健康公平；医疗服务利用；老龄健康

一、引言

2000年世界卫生组织(WHO)将“健康公平”(Health Equity)定义为“不论以社会、经济、人口、地理等何种方式界定组群，组群之间都不存在可避免的健康差别”。健康公平不仅关乎一个国家的国民身体素质，还影响着国家的经济发展与社会稳定。2017年，中国正式提出实施“健康中国”战略，其中一个重要目标就是提升国民健康水平、促进社会公平正义。随着中国老龄化程度的加深，老年群体的医疗需求与健康需求持续增长，《中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示，截至2017年，中国60岁以上人口占全国人口数量高达17.3%，60岁以上老年人住院人数占总住院人数的36.9%，近1.5亿的老年人患有慢性病，中老年人(55岁以上人口)两周就诊率占两周就诊总人数的50.9%，越来越多的医疗服务资源被老年群体“占据”。在需求增加的同时，老年群体看病就医过程中的不公平现象也日益凸显，门诊医疗服务利用和住院医疗服务利用等方面均存在着明显的不公平问题(Xianzhi F et al.，2018[1])。因此，解决老龄群体的健康问题、促进老龄健康公平，对于健康中国战略的实施与推进具有非常重要的意义。

为解决老年群体的医疗和健康问题，保证老年群体公平地享受医疗卫生服务，中国政府先后推出多项政策措施，不断完善基本医疗保障体系。建立健全有中国特色的医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，不仅有利于满足老年群体的医疗与健康需求，也是实现健康中国战略的重要保障。2017年，中国的基本医疗保险覆盖超过13亿人，基本实现全民参保(1)。基本医疗保险制度的一个重要目标是保障国民公平地享用医疗和健康服务，显著提高国民的就医积极性，提升医疗卫生服务水平以及降低医疗自付费用(丁少群和苏瑞珍，2019[2])。然而，现行的制度规定参保者需要根据《社会保险法》的相关法规，按照户籍身份或职业身份参加对应的基本医疗保险项目，同时，不同项目之间还存在着缴费机制以及待遇的差别。对此，郑秉文(2009)[3]认为，“碎片化”的基本医疗保险制度带来了较大的医疗卫生服务利用差异与健康状况差异。不过这种因政策规定的不同而导致的待遇差异，是否对老龄健康公平产生了严重的影响，目前还有待科学论证。

二、文献回顾

健康公平的内涵、健康公平的影响因素等主题是学术界长期关注的热点。从内涵上看，健康公平与健康状况大有不同，健康公平更注重分析群体间的医疗卫生服务利用差异以及健康状况差异是否合理。早期的研究发现，世界各国普遍存在着由于社会经济地位差异所导致的医疗卫生服务利用差异或健康状况差异，经济状况越好的人健康自评的分数越高，医疗卫生服务被更多地分配给社会经济较高的群体(Sutton M.，2002[4]；Wagstaff A.and Van D E.，2004[5])。

随着研究的深入，学者们对于健康公平内涵的探讨，从最初的健康结果公平指向，逐渐转向健康机会的机会公平、获得医疗卫生服务的过程公平以及健康状况保持的结果公平等三个方面(侯剑平和邱长溶，2006[6])。在研究对象方面，老龄群体吸引了不少学者的目光。由于身体机能的衰退和免疫力的下降，老年人患慢性病和其他病的机率更大、康复周期更长，其医疗需求相对高于其他群体，因此，老龄健康公平不仅意味着老年群体与其他群体相比能够平等地拥有健康的机会，同时也意味着不同社会经济地位的老年人，能够公平地使用医疗卫生服务(刘喜珍，2018[7])。

关于健康公平的影响因素，研究成果主要涉及三个方面。第一，个体特征的差异会导致健康不公平的产生。如何庆红等(2019)[8]发现，年龄越大的老年人身体健康水平越差，男性老年人的医疗卫生服务利用水平较女性老年人高。不过也有学者认为，个体特征不同意味着个体间的生理结构与身体机能存在差异，由此产生的健康水平差异是合理的。对此，顾海(2019)[9]指出，收入等社会经济地位因素所导致的医疗卫生服务利用差异或者健康水平差异正是健康不公平的表现，Miao J.and Wu X.(2016)[10]的研究也印证了这一观点，即社会经济地位越高的群体，其医疗卫生服务利用水平越高。第二，家庭结构与居住安排对国民特别是老年人的健康水平影响显著。张莉(2019)[11]通过分析2015年中国健康与养老追踪调查数据发现，与配偶居住的老年人其健康程度高于不与配偶居住或未婚的老人，家庭成员对于老年人特别是失能老人的健康照料十分重要。第三，基本医疗保险为患者的就医行为提供费用保障，减少了群体之间的医疗卫生服务利用差异，对于健康公平产生了积极的影响。然而，基本医疗保险对于健康公平的影响效果以及影响路径如何，目前学界仍然存在较大的争议。

为了促进群体之间的健康公平，各国政府通过完善社会保障体系以及提供公共医疗卫生服务等方式，尽可能地降低群体之间的医疗卫生服务利用差异与健康差异，其中，最有可能直接影响健康公平的公共政策是医疗保险或健康保险。周坚(2019)[12〗在研究中国基本医疗保险的公平性时指出，基本医疗保险制度通过补偿参保者的医疗费用，减少了人们“因病致贫”或“因病返贫”的概率，在促进健康公平方面具有一定的积极意义。然而，于大川等(2019)[13]通过研究不同的社会医疗保险对老年群体消费及健康的影响发现，虽然社会医疗保险对于提高老年群体的医疗消费水平具有显著作用，但是制度效果在不同群体之间具有异质性，从整体上看制度的公平性仍有待提高。

关于健康不公平的具体表现，主要体现在医疗卫生服务利用、医疗卫生费用负担以及健康水平等三个方面。其中，在医疗卫生服务使用方面，景抗震和顾海(2019)[14]发现，基本医疗保险制度的推行没有增加人们的医疗费用负担，尤其是城镇职工基本医疗保险，在促进患者医疗需求释放的同时，显著提高了医疗服务利用水平。Zhou Z.et al.(2014)通过分析陕西省第四次医疗卫生服务调查数据，指出拥有基本医疗保险的居民与没有基本医疗保险的居民相比，其使用门诊和住院服务的不平等指数相差10%以上。由此可见，基本医疗保险一方面提高了参保人员的医疗卫生服务使用率，另一方面却拉大了参保人员与非参保人员之间以及不同医保项目参保者之间的医疗卫生服务利用差异。

在医疗卫生费用负担方面，Si L et al.(2016)[15]认为，中国的基本医疗保险没有很好地改善城乡之间的住院医疗服务费用差异，城市的高收入群体是基本医疗保险的最大受益者。Bai C E and Wu B.(2014)[16]发现，基本医疗保险虽然为患者减轻了部分医疗卫生费用负担，但承担的费用比例较低，在大病、重病面前，家庭经济状况、个人的社会经济地位仍然是决定医疗卫生服务利用水平重要因素。而在健康水平方面，常雪等(2018)[17]发现，与非参保人员相比，“城职保”“城居保”对老年人的自评健康存在正向影响，“新农合”对老年人的自评健康存在负向影响，由此认为，水平较低的基本医疗保险未能显著改善老年人的健康水平。Paolucci et al.(2014)[18]的研究显示，基本医疗保险制度的设计更多地考虑了总体效益和成本效益，中国的公共医疗卫生服务表现出“重覆盖、轻质量”的特点，拥有更高层次医疗保险的老年人其健康结果更好。

基本医疗保险让国民能够以较低的成本享受医疗卫生服务，这不仅有利于提高医疗卫生服务的利用水平，还在一定程度上促进了健康公平。但是，不同的基本医疗保险对医疗卫生服务利用与健康水平的影响是不一样的，层次越高的基本医疗保险对减少健康不公平的作用越明显；反之亦然。因此，研究老龄健康公平问题，必须考虑基本医疗保险的影响，尤其是比较不同的医保项目影响差异的时候。

通过文献梳理可知，不少学者认为，个体特征、家庭特征、社会经济地位特征以及基本医疗保险是影响老龄健康公平的重要因素，这些研究结论为研究工作的开展奠定了一定的基础。不过，目前大多数的研究主要是从宏观视角考察基本医疗保险制度对健康公平的影响，比如地区之间的健康公平差异，少有研究从微观的角度分析基本医疗保险与健康公平之间的关系。同时，在研究对象方面，虽然研究老龄群体健康公平的文献颇多，但是大多停留在基本医疗保险是否对老龄健康公平产生影响这一层面，鲜有进一步解析基本医疗保险影响老龄健康公平的作用机理，也较少对比不同的基本医疗保险项目在促进老龄健康公平方面的效果差异。基于前述分析，本文将在探讨基本医疗保险是否影响老龄健康公平的基础上，进一步研究其对于老龄健康公平的影响机理，以及比较不同的基本医疗保险项目的政策效果与影响路径。

三、数据说明与方法介绍

(一)数据说明

本文采用中国健康与养老追踪调查(CHARLS)全国基线调研数据，该数据覆盖全国28个省，共有2.3万名受访者，在研究老龄健康公平问题方面具有较强的代表性。论文主要选取2015年的全国调查数据加以分析，根据研究所需，筛选出60岁以上人口有效样本共7878个，其中参加城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的样本总计有7309个。

(二)变量设置及说明

1. 被解释变量。本文的被解释变量为老年人的“健康水平”，即老龄健康公平的结果变量。这一变量主要关注的是老龄群体健康结果方面的差异，包括主观与客观、生理与心理等方面的健康差异。在主观健康方面，本文选用了“自评健康”这一变量，即老年人对“您认为您的健康状况怎样？是很好，好，一般，不好，还是很不好”问题的回答，其中选项1代表很好，5代表很不好；客观健康方面，本文主要用老年人“患慢性病的数量”进行衡量，数值越高则代表老年人患慢性病的数量越多；在生理健康方面，本文主要考虑老年人的“身体功能障碍指数”，该指数来自于老年人对完成9项日常生活活动的困难程度问题的回答中加总而得，这9项日常生活活动包括慢跑、走路、弯腰、屈膝等，能在一定程度上反映老年人的身体功能是否存在障碍，该变量的取值越高代表老年人的完成日常活动的障碍越大，身体越不健康；心理健康方面，本文选取了老年人的“抑郁指数”这一变量，该变量表示老年人在过去四周中感到心情沮丧或抑郁的程度，分值越高表示越不健康。

2. 解释变量。本文的解释变量主要包括老年人的个体特征、家庭特征以及社会经济地位三个方面。个体特征主要指老年人的年龄。家庭特征包括“子女数量”“家庭规模”和“配偶情况”三个层面，“子女数量”来自于老年人对问卷中“您有多少个健在子女”这一问题的回答；“家庭规模”的测算方面，由于问卷中没有直接询问家庭规模的问题，本文根据研究所需，从问卷中“最近一周，您家里一般有几口人吃饭(不包括客人)”的问题估算出与老年人常住在一起的人口数量；“配偶情况”这一变量来自于老年人对“您目前婚姻状态”问题的回答，并把数据重新编码成取值为“未婚或不与配偶居住”“与配偶居住”两种情况的变量。社会经济地位则主要指老年人的“年收入”，考虑到老年人大多已经进入退休状态，他们的收入较为特殊，需要兼顾工资奖金收入、退休金、生产经营收入和家人经济资助等多个指标，本文综合考虑上述多个指标后，通过计算进一步得到老年人的“年收入”变量。

3. 调节变量。基本医疗保险制度是保障人们使用医疗卫生服务的重要机制，同时也是影响国民医疗卫生服务利用以及健康水平的重要制度因素。因此，本文将“基本医疗保险制度”设定调节变量，取值分别为“城镇职工医疗保险”“城镇居民医疗保险”和“新农合”。由于调节变量为类型变量，在数据分析时，本文按照调节变量的取值进行分组，分别进行数据回归分析。

4. 中介变量。马超等(2017)[19]的研究表明，医疗卫生服务利用水平对老年人的健康水平有显著影响，本文设定“医疗卫生服务利用水平”指标作为老龄健康公平的中介变量。Diehr P.et al.(1999)[20]的研究提到，“医疗卫生服务利用”一般指医疗服务的次数和医疗服务的费用两个方面，该研究中对医疗服务使用的定义为后人的研究提供了较好的借鉴。根据已有研究以及数据问卷的实际情况，本文把“医疗卫生服务利用水平”分为门诊利用水平和住院利用水平两个层面，其中门诊利用水平主要指老年人一个月内的门诊次数和门诊总费用，住院利用水平指老年人一年内的住院天数以及住院总费用，数值越高代表老年人的医疗卫生服务利用越高。

(三)模型设置

本文采用多组结构方程模型(Multi-group Structural Equation Modeling)来研究基本医疗保险制度对老龄健康公平的影响。本文首先，建立了一个老龄健康公平的基准模型，该模型反映了老龄健康公平的影响因素及影响路径；其次以基本医疗保险作为调节变量，通过多组结构方程模型，比较享有不同基本医疗保险类型的老年群体之间的路径系数、回顾系数，检验这些系数是否存在显著差异，从而推断出不同基本医疗保险类型对老龄健康公平的调节效果是否存在差异。

普通的结构方程模型由测量方程和结构方程构成，其中测量方程描述潜变量与测量显变量之间的关系，而结构方程则描述潜变量之间的关系。由于本文所选取的解释变量能够直接观察和测量，即在本研究中不存在解释变量的潜变量，故在本研究中的结构方程模型仅由被解释潜变量的测量方程以及解释变量与被解释潜变量的结构方程两部分，模型设置如下：

测量方程 y=Λyη+ε

结构方程 η=Bη+Γζ+ζ

式(1)中为被解释潜变量η的测量模型，即老龄健康公平的测量模型，本文中的被解释变量有三个，其中两个代表了中介变量医疗卫生服务利用水平，一个是门诊利用水平，即η1，一个是住院利用水平，即η2；另外一个被解释潜变量为本文的结果变量，即老年人的健康水平，为η3。其中，本文使用2个显变量测量门诊利用水平η1，即门诊次数y1和门诊费用y2；使用2个显变量测量住院利用水平η2，即住院天数y3和住院费用y4；使用4个显变量测量老年人的健康水平η3，y5为自评健康，即老年人的主观健康感受，y6为老年人患慢性病的数量，y7为身体功能障碍指数，y8为抑郁指数。Λy表示显变量(y1-y8)与被解释潜变量(η1-η3)之间的因子载荷，为被解释潜变量的测量误差。

式(2)中，η是本文设定的被解释潜变量；ζ是解释变量，本文中的解释变量共有5个，分别为年龄ζ1、子女数量ζ2、家庭规模ζ3、配偶情况ζ4以及年收入ζ5，B是被解释潜变量的系数，Γ是解释变量与被解释潜变量之间的关系的结构系数，ζ为该结构模型的预测误差。

把式(1)和式(2)简化成：

y=Λy(1-B)-1(Γζ+ζ)+ε

从式(3)可以看出，本文所设置的结构方程模型只需要估计Λy、B、Γ三个参数，被解释潜变量的测量程度、系数以及解释变量与被解释潜变量之间的关系是本研究所关注的重点。

四、实证结果分析

(一)描述性统计分析

从2015年CHARLS的数据统计中可以看出，老年人的平均年龄为68.83岁。在家庭特征方面，老年人的子女数量平均达2个以上，大多数老年人为3口之家，而且77%的老年人与配偶居住；大部分的老年人都有伴侣的陪伴，理论上可以提供一定的生活照料支持。在社会经济地位方面，老年人的年收入均值为31474元，值得注意的是，年收入的标准差较大，说明老年人之间的收入差距也较大。另外，大部分老人(80.7%)享有新农合，享受城镇职工医保以及城镇居民医保的老年人较少。

在医疗卫生服务利用水平方面，老年人过去一个月平均门诊次数为2次以上，门诊总费用均值为1576元；过去一年的住院次数为1次以上，住院总费用高达15467元，且老年人之间的住院费用支出差异较大。从这些数据可以看出，老年人使用门诊和住院医疗卫生服务的平均总费用较高，医疗总费用的支出占据了老年人年收入的很大一部分，医疗费用可能给老人及其家庭带来较重的负担。

健康水平方面，大部分老年人(58.6%)认为自己的健康状况一般，也有一部分老年人(14.9%)认为自己的健康状况不理想；客观而言，老年人平均患有1种以上的慢性病，另外，老年人的身体功能受损指数的均值为16.02，抑郁指数的均值为18.56，无论是生理上还是心理上，老年人的健康表现都不佳。

(二)结构方程模型估计结果及分析

本研究的基准模型估计了在基本医疗保险的调节作用下，个体特征、家庭特征以及社会经济地位特征等因素是否仍然对老年人医疗卫生服务利用水平以及健康水平产生显著影响，该基准模型只考虑老年人是否参与基本医疗保险，暂不考虑参与何种基本医疗保险类型。由于老年人的子女数量、患慢性病数量、身体功能受损指数、抑郁指数等变量数据不符合正态分布的要求，故本文采用了MLR(Maximum Likelihood Robust Estimator)方法进行参数估计，该方法能够有效避免当数据不符合正态分布时所带来的卡方和标准误的估计偏差。估计结果见表2。

表2中的A部分展示了基准模型中结构模型的估计结果。结果显示，年龄对于老年人门诊利用水平的回归系数为0.044(p<0.05)，这表明随着年龄的增长，老年人利用门诊医疗服务的次数越多、门诊医疗卫生服务的支出也越高。在中国，门诊医疗服务主要承担治疗小病、慢性病的功能，随着年龄的增长，老年人的抵抗力下降，身体机能也下降，患小病、慢性病的机率较大，对门诊医疗服务的利用水平也比年龄较小的老年人高。在家庭特征方面，配偶情况对于门诊利用水平的回归系数为0.028(p<0.1)、对于住院利用水平的回归系数为0.039(p<0.01)，即与未婚或者不与配偶居住的老年相比，与配偶居住的老年人医疗卫生服务利用水平更高。刘宏等(2011)[21]的研究表明，夫妻双方共同居住能够相互提供经济支持、生活支持以及精神支持，与配偶共同居住的老年人无论是主观幸福感还是客观的身体状态均比丧偶、离异、单身或者不与配偶同住的老年人更有优势。在社会经济地位方面，年收入对与老年人住院利用水平的回归系数为0.055(p<0.01)，但是对门诊利用水平不显著，这与前人的研究发现是一致的。经济条件较好的老人，其住院利用水平越高，因经济问题耽误治疗的情况较少。在基本医疗保险制度的作用下，门诊医疗卫生服务的自费部分有了较大幅度的下降，因经济压力看不起门诊的比例也有所降低，基本医疗保险制度比较好地保障了老年人对门诊医疗卫生服务的使用。而就住院医疗卫生服务而言，尽管基本医疗保险制度承担了一定的治疗费用，但是由于制度内“起付线”“封顶线”的设置，对于患重病、大病的老年人而言，医疗费用的负担仍然落在自己和家庭身上。通过进一步整理2015年的CHARLS数据发现，仍有6.12%的老年人存在应住院而未住院的情况，大部分的老年人(53.4%)因资金不足而耽误治疗，这说明经济负担能力弱、住院治疗费用补偿低等仍然是耽误部分老年人接受治疗的首要原因。

另外，门诊利用水平对住院利用水平也有显著影响，门诊医疗卫生服务使用的次数以及费用越高，相应地住院医疗卫生服务使用的频率和费用也越高。同时，医疗卫生服务利用水平对老年人的健康水平存在显著影响，具体地，门诊利用水平对健康水平的回归系数为0.043(p<0.1)，住院利用水平对健康水平的回归系数为-0.053(p<0.01)。门诊利用水平高的老年人其健康程度比门诊利用水平较低的老年人差，住院利用水平越高的老年人越健康。郑莉莉(2018)[22]认为，在基本医疗保险的作用下，有保险者的就医行为会高于无保险者，这其中除了正常的医疗需求以外，还存在着过度医疗的行为。在基本医疗保险的作用下，老年人使用门诊医疗卫生服务的报销比例较高，当老年人身体出现不适时，一般会优先选择门诊医疗服务，而门诊服务使用的次数越多，则可能代表身体不适的情况越多。在住院利用水平方面，住院医疗服务的治疗水平、护理程度也较高，对患病住院老年人的健康也有较好的促进作用。

表2的B部分报告了基准模型中测量模型的估计结果。门诊次数和门诊费用对门诊利用水平的测量在p<0.01的水平上显著为正，且其他显变量对于相应潜变量的测量也显著为正(p<0.01)，说明此基准模型中对于三个潜变量的测量水平较高。

表2中的C部分为该模型的拟合结果。模型的RMSEA为0.015，CFI指标为0.973，TLI指标为0.957，且估计结果显著(p=0.000)，这些数据均符合对于结构方程拟合结果的要求(RMSEA<0.05、CFI>0.9、TLI>0.9)，该基准模型的拟合程度较高，效果较为理想。

从图1的老龄健康公平影响因素结构模型图可以看出，在基本医疗保险制度的调节作子模型一为在城镇职工医保制度的调节作用下，个体特征、家庭特征以及社会经济地位等因素对于老龄健康公平影响机制的结构方程模型。从子模型一中的拟合指数可以看出，该模型的RMSEA=0.02、CFI=0.94、TLI=0.928，拟合效果较好，模型可以接受。该模型的测量指数也表明，模型中的各个观察显变量能够较好地反映所对应的潜变量，具有较好的测量效果。另外，子模型一中的A部分结构模型中显示，老年人的年龄对于住院利用水平的影响系数为0.080(p<0.1)、年收入对于住院利用水平的影响系数为0.063(p<0.1)，说明年龄越大、年收入越高的老年人其住院利用水平越高。然而，门诊利用水平以及住院利用水平均没有对老年人的健康水平产生显著影响。这说明在城镇职工医保制度的作用下，尽管老年人在年龄以及年收入的影响下产生了住院医疗卫生服务上的利用水平差异，但这一差异并没有影响到老年人的健康水平，享有城镇职工医保的老年人其医疗卫生服务利用水平差异较少、健康水平之间的差异也不大，城镇职工医保对于促进老龄健康公平发挥了一定的作用。

用下，年龄、配偶情况以及年收入等因素通过影响医疗卫生服务利用水平从而影响老年人的健康水平，这些因素仍然对老龄健康公平产生了显著影响。对于这一研究发现，马超等(2017)提供了一个可能的解释：在中国的基本医疗保险中，不同的医疗保险类型存在着明显的机会不平等，碎片化、差异化的制度体系导致了不同基本医疗保险制度内的老年人所享受的待遇有所不同，基本医疗保险在促进老龄健康公平方面所发挥的政策作用并不明显。

为进一步了解不同基本医疗保险类型调节老龄健康不公平的效果是否一致，本文建立多组结构方程模型检验不同基本医疗保险对老龄健康公平的调节作用是否存在差异(表3)。

子模型二为城镇居民医保调节模型，从该模型可以看出在城镇居民医保的调节作用下，个体特征、家庭特征以及社会经济地位对老龄健康公平的影响结果。子模型二中的拟合指数显示，该模型的各项拟合指标均达到了良好的标准，模型可以接受。从该模型的测量指数也可以看出，模型中潜变量的测量效果也较好。在该模型的A部分结构模型中，老年人的住院利用水平对其健康水平的影响系数为-0.178(p<0.1)，说明住院利用水平越高的老年人健康水平也越高。值得注意的是，个体特征、家庭特征以及社会经济地位特征均对门诊利用水平和住院利用水平无显著影响，可见住院利用水平对健康水平的显著差异并不是由这些因素所引起的。换句话说，在城镇居民医保制度下，个体特征、家庭特征以及社会经济地位特征对老年人的医疗卫生服务利用水平均无显著影响，这些因素对老年人的健康水平也无直接或者间接影响，城镇居民医保在老龄健康公平方面发挥了较好的政策作用，提高享有城镇居民医保老年人的住院利用水平将有利于进一步提高他们的健康水平。

子模型三为在新农合的调节作用下，个体特征、家庭特征以及社会经济地位等因素对老龄健康公平的影响模型。同样地，该模型的各项拟合指标良好，模型中各个潜变量的测量水平也较高，模型整体结果较为可靠。从该模型中的结构模型部分可以看出，配偶情况对老年人的门诊利用水平和住院利用水平均有显著影响；年收入对住院利用水平的影响系数为0.059(p<0.01)；门诊利用水平显著影响住院利用水平，而住院利用水平对老年人的健康水平也有显著影响，影响系数为-0.039(p<0.05)。在新农合制度下，由家庭特征、社会经济地位特征等因素引起的老龄健康不公平现象仍然存在。与配偶居住在一起的老年人医疗卫生服务利用水平较高，一个可能的解释是配偶的照护以及陪伴能够促进老年人更多更好地使用医疗卫生服务。年收入较高的老年人其住院利用水平高于年收入较低的老年人，经济条件对于住院医疗的支持作用高于新农合的保障作用。家庭特征以及社会经济地位特征通过影响医疗卫生服务利用水平从而影响老年人的健康水平，新农合对减少老龄健康不公平的政策作用发挥得不明显。

从以上多组结构方程模型的结果可以看出，不同的基本医疗保险项目具有不同的政策效果。在城镇职工医保以及城镇居民医保的参保人群中，由于个体特征、家庭特征和社会经济地位特征所引起的老龄健康不公平现象有所减少，说明这两个医保项目发挥了应有的调节作用，相对新农合来说，它们促进老龄健康公平的效果更胜一筹。

基本医疗保险制度旨在通过补偿患者医疗费用的方式，提高参保人群的医疗卫生服务利用水平以及健康水平，减少健康不公平现象。本文的实证研究结果显示，无论是医疗资源利用方面，还是健康水平方面，仍然存在老龄健康不公平的现象，那些年龄较高、与配偶居住、家庭规模较大以及年收入更高的老年人其境况相对更好，这与前人的研究结论一致。

同时，研究发现，老年群体的门诊服务利用差异较小，住院服务利用差异较大，而住院利用的不公平也进一步导致了老年群体健康水平的差异。本文认为，这种状态与中国基本医疗保险的制度特征有关。由于基本医疗保险对于门诊医疗费用的报销比例较高，再加上配套的“分级诊疗”“家庭医生”等措施，老年人的小病、急病、慢性病等问题均可通过利用门诊医疗服务得以解决，且无须花费太多费用，因此，无论个体特征是否存在差异，老人在门诊医疗服务利用方面的差异都不大。至于住院医疗服务利用方面的较大差异，究其原因主要有两点：一方面，与门诊相比，住院产生的医疗费用较高，虽然基本医保能报销一部分费用，但由于起付线、共付比例、封顶线的存在以及医保药品报销目录的限制，加之床位费、护理费以及器械费用等许多费用不在报销之列，致使基本医保在住院医疗服务的保障力度方面相对偏低，因此，面对高昂的住院医疗费用，部分老人尤其是经济实力欠佳的老人，发现基本医保不能切实减轻住院经济压力时，就很可能选择放弃住院治疗。另一方面，阳义南等人(2019)[23]的研究发现，老年人的医疗支出与养老金之间的关系是倒U型的，当养老金增加到拐点之后，医疗支出则会降低，此时，经济能力已不是影响老年人使用医疗服务的主要因素，家庭的照料支持对于老年人医疗服务的使用显得尤为重要。当前中国很多家庭都是421结构模式，不少子女外出工作或是无法与老人共同居住，子女能为老人提供的照料支持越来越弱，在这种情况下，如果再缺少了配偶的陪伴和照料支持，很多老年人也会放弃住院转而选择保守治疗(王绪瑾和王浩帆，2020[24])。

另外，不同的基本医疗保险项目所发挥的保障作用是不一样的。在促进老龄健康公平方面，城镇职工医保与城镇居民医保展现的作用胜于新农合。在这三种基本医疗保险中，城镇职工医保的待遇是最高的，它对于老年人的医疗保障作用也是最强的。参与城镇职工医保的老年群体中，因个体特征、家庭特征、社会经济特征等因素而导致医疗卫生服务利用不公平和健康水平差异的情况比较少，这说明城镇职工医保能够在一定程度上减少公共医疗卫生服务的使用差异，在促进社会公平公正方面发挥了较好的作用。其次，城镇居民医保对于降低老龄健康不公平也发挥了一定的作用。尽管城镇居民医保的待遇不如城镇职工医保，但保障水平高于新农合，对于医疗卫生服务费用补偿的程度较高；同时，参与城镇居民医保的老年人一般居住在城镇地区，这些地区的医疗资源比农村地区丰富，医疗资源的可及性较高，老年居民使用公共医疗卫生服务也较为方便。新型农村合作医疗制度对于降低老龄健康不公平的制度效果则不明显，当老年人面临住院等较大的医疗支出时，新农合未能很好地发挥其保障作用。新农合的待遇水平较低，虽然在制度设计的过程中设置了几个不同的缴费档位供参保者选择，但结合当前农民个人或家庭的支付能力和支付意愿，实际上大部分农村居民会选择较低的档次进行缴费参保，其所得到的医疗保障待遇也偏低。另外，参加新农合的老年人一般生活在农村地区，由于城乡之间医疗卫生资源的配置不公平，农村地区的医疗卫生资源相对较少，因此，如果老年村民想要到城镇地区看门诊或住院治疗，很有可能需要支付较高的路费，这无疑进一步增加了农村家庭的医疗负担。

五、结论与讨论

本文利用结构方程模型检验了基本医疗保险是否会对老龄健康公平产生调节效应，探讨基本医疗保险制度与老龄健康公平之间的关系及其影响机制。在基准模型中，老年人的年龄、配偶情况以及年收入等因素显著地影响着老龄健康公平，而基本医疗保险在减少老龄健康不公平方面的作用并不明显。通过对三种不同的基本医疗保险项目进行回归分析发现，不同基本医疗保险项目对于老龄健康公平的促进作用也各有不同。具体而言，城镇职工医保与城镇居民医保在调节老龄群体的医疗卫生服务利用不公平以及健康不公平等方面发挥了积极作用，而新农合则未能显著促进参保老龄群体的健康公平，这种制度间的调节效应差异可能与各项目具有不同的待遇机制及保障水平有关。

随着基本医疗保险制度的推进，老龄群体的门诊医疗卫生服务利用的差异有所减少，门诊医疗卫生服务利用公平得以提升，但是基本医疗保险制度依然未能减少家庭特征、收入等因素所造成的住院医疗服务利用水平差异与健康水平差异。从总体上看，基本医疗保险制度在促进老龄健康公平方面的政策效果并不明显。从具体的制度来看，不同的基本医疗保险项目对于老龄健康公平的促进效果也存在着显著的差异，其中城镇职工医保及城镇居民医保的制度效果优于新农合。基于此，本文认为，政府应合理分配城乡医疗卫生资源，缩小城乡医疗服务供给水平差距，从以下几个方面完善中国基本医疗保险制度：加快统筹城乡基本医疗保险，减少城乡居民的医保待遇差异；提高基本医疗保险基金统筹层次，夯实医疗保险基金池，增强医保基金应对风险的能力；适当提高基本医疗保险报销水平，切实减轻患者医疗费用负担。此外，各地政府还可以结合地区实际情况，综合采用设立带薪照料假、推行弹性工作制、提供老年护理技能培训以及发放老年照料津贴等多种方式，鼓励和支持家庭承担老年照料责任，通过社会各方的共同努力，不断提升老龄群体的健康水平，促进健康中国战略的顺利实施。

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