新型冠状病毒肺炎临床诊治

　　随着时间的推移，医生对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）诊治的认识愈来愈深刻，很多医生学者提出了很多很好的建议，包括激素使用、气管插管时机等临床热点问题，但很多方面缺乏总结。特别是对于危重症患者的救治，危重症专业的医生与呼吸专业医生分歧较大。这些问题迫切需要进行临床研究，得出结论以指导临床实践。我们在COVID-19临床诊治工作有一些体会，希望对一线临床救治工作有所帮助。由于我们医疗队所在的单位为二级甲等医院，这些临床体会是否适合其他三级医院或医学中心尚需斟酌。　　

1、重视临床诊断思维　

　临床医生一定要重视临床诊断，在重视COVID-19的同时，要注意鉴别诊断和患者基础疾病的诊断。在疫情大规模暴发初期，大家非常重视病毒核酸检测，后来因为核酸检测的速度及假阴性问题影响了疫情防控与临床诊治，部分临床医生非常重视胸部CT影像诊断，极端者甚至提出不再需要核酸检测。笔者认为，临床医生在疾病诊断过程中一定要重视病史询问和临床体征，结合实验室检查和影像学改变综合分析。四川大学华西医院在疫情期间收治的一例患者，CT影像不能排除新型冠状病毒感染可能，但经仔细询问病史、及时进行实验室检测，最终诊断为卡氏肺孢子虫肺炎。　

　在疫情高发地区要重视COVID-19，临床医生往往只关注患者肺炎情况（特别是非呼吸专业的临床医生），但不能丢掉临床医生的基本功，特别是询问患者完整的临床病史和症状，如咳嗽情况、咯痰量及痰的颜色、发热是否伴有畏寒等等，每日评估患者呼吸困难情况，并注意患者基础疾病及吸烟情况。我们诊治的一例患者，入院时患者呼吸困难等症状并不严重，CT影像学改变也不严重；但查房时仔细询问病史发现，患者有大量吸烟病史，有慢性阻塞性肺疾病的临床症状，加上体型偏胖，因此我们认为患者有发展为危重症的风险，让住院医师密切观察患者呼吸困难情况。虽然患者入院后经过洛匹那韦利托那韦、阿比多尔和针对慢性阻塞性肺疾病的治疗，咳嗽等症状很快缓解，但4d后症状再次加重，复查CT提示肺部病变明显进展。之后及时加强呼吸支持，并予以激素治疗，患者病情才趋于稳定。　

　2、临床治疗策略　　

我们的策略是根据实验室检查结果、病情和风险进行分层，采取相应的治疗策略，但要警惕老年（年龄大于65岁）以及有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基础疾病的患者具有发展为重症和危重症的风险。　

　2.1、轻症及无进展为重症危险因素的患者　

　这些患者根据国家卫生健康委员会的治疗方案　　，主要酌情使用抗病毒治疗并予以对症处理，包括高热时予以药物降温、维持电解质平衡、进食和饮水少的适当补液和补充能量，对焦虑患者给予心理疏导。　　

2.2、轻症并有进展为重症/危重症危险因素的患者　

　这部分患者发病时属于轻症，但有下列危险因素：老年、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脑血管基础疾病等。对这些患者需要每天评估患者呼吸困难症状，对呼吸困难症状稳定的患者，按轻症予以处理，并按指南处理基础疾病，但应避免使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂类降压药。注意抗病毒药物的不良反应，及时进行调整。可以每隔5d甚至更长间隔复查胸部CT。对呼吸困难明显加重的患者，及时复查胸部CT，了解肺部影像学变化。对胸部影像学在3～4d内快速进展（范围增加超过原来的1/3～1/2）并有明显呼吸困难加重的患者，或者在使用国家卫生健康委员会方案中激素用法同时患者病情进展的，在无创机械通气基础上，考虑大剂量激素冲击（我们根据患者情况，甲泼尼龙剂量从80～250mg/次，2次/d启用，一般2～3d后减半，然后2～3d后再减量；如果病情稳定，及早停用激素。在此过程中严密监控激素副作用，及时处理或停用。如果患者病情恶化或3d后患者病情无改善，及时进行机械通气或采用其他救治措施。　

　2.3、重症患者　

　最重要的是防止患者进展为危重症。对这部分患者，除按国家卫生健康委员会方案治疗，病情监测十分重要。应该根据患者呼吸困难等情况及时进行血常规、炎症指标、血气分析、影像学等检查，综合评估患者情况。如果患者影像学表现进展，炎症指标明显升高，排除细菌感染、真菌感染、心功能不全等因素，可考虑大剂量激素治疗。　

　2.4、危重症患者　

　维持脏器功能至关重要。建议采用呼吸+重症+呼吸治疗+营养的多学科模式进行救治，在疫情大暴发时的疫区，精细化的患者管理对提高患者救治成功率具有帮助。俯卧位通气、侧卧位等对部分患者氧合具有改善作用。可以利用床旁彩色多普勒超声、电子听诊器等评估患者肺部、心血管系统情况。此时如果条件允许，仍可以考虑激素冲击。　　2.5、重视并发症防治　　重症和危重症患者卧床时应重视深静脉血栓的预防；注意危重症患者心脏、肾脏等重要脏器的保护；注意询问患者痰量和颜色，协助判断继发感染；注意观察是否有消化道出血。　

　2.6、呼吸治疗师及康复治疗　

　此次疫情发生后，定点医院收治大量重症和危重症COVID-19患者，部分患者因呼吸衰竭需要呼吸支持，但由于定点医院大量非呼吸专业和危重症医学专业医护人员积极参加疾病救治，他们对高流量、无创呼吸机及有创呼吸机等呼吸支持技术不熟悉，如果呼吸治疗师参与这些呼吸支持，必将提高呼吸支持效果。另外，在患者病情允许情况下，尽早开始康复治疗，包括在床上活动四肢、床边坐及站立、行走。该过程中需注意密切观察患者呼吸困难和氧合情况，循序渐进，防止摔伤等。　

　3、小结　　

COVID-19的诊断要重视病毒核酸检测，但不能完全依赖于病毒核酸检测，病史、影像学资料及临床思维的应用对于疾病诊治尤其重要。对疾病需要分层、个体化治疗，部分重症患者需加强呼吸支持、营养支持，部分快速进展患者可给予激素治疗。