摘要: 金华从1997 年开始探索以 “三位一体” 为内容的农村卫生综合改革—— “多湖模式” , 为我国农村卫生事业的发展提供了有益的启示。 2004 年起推行 “三化建设” , 取得了积极的成效。 今年起, 金华市政府提出了建设 “健康新农村” 的新构想, 意在通过一个更全面、 更系统的视角, 谋求一个能让广大农民得到更好健康保障的发展策略。
　　关键词: 健康新农村; 多湖模式; 发展
　　农民健康是一个重大的民生问题。切实抓好农村卫生, 对于认真贯彻落实以人为本的科学发展观, 建设社会主义新农村, 构建社会主义和谐社会, 都具有十分重要的意义。本文从大卫生、 系统性的角度, 对农村卫生综合改革 “多湖模式” 的形成、 发展进行总结分析, 并在此基础上提出了健康新农村建设的新构想, 旨在把农村卫生建设提高到一个新的水平。
　　1　 “多湖模式” 的形成—— “三位一体”
　　多湖镇位于金华市城郊, 辖35 个行政村, 人口1 . 9万, 区域面积32 . 9 平方公里。多湖镇农村卫生服务体系不完善, 卫生服务模式不适应, 农民医疗无保障是多湖镇开展试点之前所面临的三大主要问题。1997 年,在首都医科大学的指导与金华医学院全科医学教育研究室的参与下, 确定了镇村一体化管理、 全科医疗服务、 合作医疗保障 “三位一体” 的农村卫生综合改革。
　　1 . 1　建立镇村一体化管理网络根据全科医疗服务的可及性原则, 按人口分布、 服务半经, 将多湖镇35 个行政村分区划片, 建立一个以镇中心卫生院为依托的社区卫生服务中心、 12 个社区卫生服务站? 村卫生室的服务网络。 社区卫生服务中心负责对社区卫生服务站? 村卫生室的业务指导和技术监控, 并按照 “六个一” 和 “四个有” 的规范(统一人员调配、 统一药品器械采购、 统一公共卫生任务、 统一工作规范、 统一收费标准、 统一财务建账, 做到看病有登记、配药有处方、 收费有发票、 转诊有记录) , 进行镇村一体化管理, 从而有效地规范了社区医疗行为, 提高了社区医疗质量。
　　1 . 2　实行社区全科医疗服务借鉴国外家庭医生服务模式, 首先在东盛村建立了社区医生首诊负责制。社区责任医生为社区成员建立健康档案, 并提供健康教育、 计划免疫、 周期性健康检查、 健康危险因素干预等预防服务, 把老年人、 妇女、儿童、 残疾人等弱势群体作为重点保健对象, 提供家庭病床、 出诊、 转诊服务。 按照全科医学的基本原则, 在服务方式上变被动服务为主动服务, 变单一服务为综合服务, 变服务病人为服务整个人群, 变间断服务为连续服务, 社区责任医生生活、 工作在村庄, 医疗服务实行24 小时开放, 建立起以健康为中心、 家庭为单位、 社区为范围, 集医疗、 预防、 保健、 康复、 健康教育、 计划生育“六位一体” 的新体系。
　　1 . 3　重建农村合作医疗制度多湖镇合作医疗的资金筹集采取以个人为主, 集体扶持, 政府支持的原则。在资金使用方面, 建立了一系列管理制度, 做到专款专用, 帐目日清月结, 每季在村 “财务公开栏” 公开, 接受群众监督。
　　“多湖模式” 的着眼点在于农民身体疾病的早预防、 早发现和早治疗, 以力求降低医疗成本, 以及生病就医后的医疗费用保障问题。多湖镇农村卫生综合改革的探索实践, 得到理论界的高度重视, 1999 年全国农村卫生改革研讨会在金华召开, 与会专家学者评价“多湖模式” 将全科医疗与合作医疗制度相结合, 对农民健康实行全方位连续性管理, 为社区卫生服务和医学教育改革开创了一条新路, 期盼能持续发展并向全国乃至第三世界国家提供借鉴, 传播经验。
　　2　 “多湖模式” 的发展—— “三化建设”
　　实践证明,“多湖模式” 的建立有效地巩固了农村医疗卫生三级网, 促进了合作医疗的发展, 适应了农民群众日益增长的基本卫生保健需求, 受到了农民群众的普遍欢迎。为此, 我市从2004 年开始, 把 “多湖模式”
　　三位一体内涵发展为 “三化” 要求, 在全市予以全面推行。
　　2 . 1　乡镇(村)卫生机构建设标准化在每个建制乡镇必须有一所由政府举办的标准化卫生院(社区卫生服务中心) , 每3 000～ 5 000 的人口规模设置一个标准化的社区卫生服务站, 每100 户以上的行政村独立设置、 100 户以下行政村联合设置标准化的社区卫生服务点(村卫生室) , 形成居民20 分钟内可达的乡镇社区卫生服务中心(卫生院)、 村级社区卫生服务站(村卫生室)的医疗卫生服务网络。同时就乡镇(村)卫生机构的服务功能、 业务用房、 学历结构、执业资格、 基本设备、 急诊建设、 产科建设、 预防保健、就医环境和经费保障等方面制定详细的建设标准。
　　2 . 2　社区卫生服务建设规范化按照全科医疗服务理念和公共卫生职能要求, 对农村常规的基本医疗、 疾病预防、 妇幼保健等公共卫生内容进行整合, 形成“12+ 1” 的农村医疗卫生服务建设规范, 即12 项公共卫生服务项目和1 项针对参加合作医疗农民的健康体检。
　　2 . 3　新型农村合作医疗制度建设普及化所有建制乡镇的覆盖率要达到100% , 农民的参合率要达到80%以上, 在大病统筹的基础上进一步健全组织机构, 探索筹资方法, 提高筹资水平, 完善相关政策, 扩大受益面, 以提高农民持续参保的积极性, 提高保障水平和社会化程度。
　　到2006 年底, 全市达到乡镇卫生院建设标准化验收的占乡镇卫生院总数的60%以上, 其中金华市区已达80%以上; 12 项农村公共卫生服务任务综合达标率达到85%以上, 有78%的农民参加健康体检; 87%的农民参加新型农村合作医疗。 “多湖模式” 的综合效应正在得到有效发挥。
　　但是, 也暴露出较为明显的局限性: ①从模式本身来看, 主要有三个不足: 一是仅局限于从卫生系统的角度抓农村卫生, 没有从农村大环境、 大卫生的高度去研究影响农民健康的各方面因素, 对涉及农民健康、 健康农村的全局性、 系统性、 框架性问题把握得还不够全面; 二是村级卫生组织的标准化建设还未能引起高度重视, 按照全科医疗服务的标准要求, 社区医生的数量和质量都还远远不够; 三是医疗保障形式单一, 合作医疗保障水平低, 因病致贫返贫风险依然存在。 ②从推广的角度来看, 主要是缺乏足够的公共支持。
　　3　 “多湖模式” 的再发展—— “健康新农村” 建设“多湖模式” 作为一项改革实践的典型案例, 有其存在和发展的合理性和必然性。但是任何一项制度设计都有一个产生、 发展和提高、 完善的过程。 因此, 它不能一成不变, 而是要随着理论的深化和实践的发展而发展, 要积极主动地适应疾病模式的转变和客观环境的变化, 借鉴吸收国内外的一些成功经验和有益做法,不断进行制度创新和自我完善。
　　从构建农村基本卫生保健制度出发, 以全面提高农民健康保障水平为目标, 我市在继续推行 “三化建设” 的基础上, 从大环境、 大卫生, 系统性、 全面性的角度, 提出了建设 “健康新农村” 的构想, 即 “三大体系和公共支持” (农村公共卫生安全体系、 社区卫生服务体系、 医疗费用保障体系和公共支持) , 是构建 “健康新农村” 的基本要素, 四者之间是相辅相成、 互为影响的, 缺少任何一个都将是不完整、 不全面的, 只有四者之间整体推进、 协调发展, 才有可能从根本上实现农民群众的基本健康保障, 从长远讲, 也可能最符合低成本、 高效益的保障模式。
　　3 . 1　农村公共卫生安全体系①环境卫生治理生态化。通过采取综合性干预措施, 全面推进生产生活污水、 垃圾无害化处理和农村面源污染治理, 加快实施农村改水、 改厕, 并遵循生态学、生态经济学原理, 进行集约经营管理, 逐步实现农村环境洁化、 绿化、 美化、 生态化。②公共卫生监管网络化。
　　一是在组织管理层面, 建立健全县(市、 区)、 乡(镇)、 村公共卫生管理三级公共卫生协调管理组织(联络员)网络, 负责组织领导和协调落实辖区内的农村公共卫生工作。二是在技术监督层面, 通过县级疾病预防控制、卫生监督、 妇幼保健、 精神卫生等公共卫生专业机构的职能延伸, 在乡镇卫生院设立相应机构, 完善农村疾控、 妇保、 食品卫生、 职业卫生、 精神卫生等监督、 指导服务网络, 履行农村公共卫生安全监管职能。 三是实现卫生信息管理现代化。 建立包含合作医疗、 疾控、 妇保、社区卫生服务、 卫生监督、 健康体检等内容的信息化综合网络平台, 实现县乡村三级以及区域之间的互联共享, 提高农村卫生服务管理的信息化水平和工作效率。
　　3 . 2　农村社区卫生服务体系①社区卫生机构建设标准化。在继续抓好乡镇卫生院建设标准化的基础上, 狠抓村级社区卫生服务站(村卫生室)的标准化建设, 切实强化网底功能。 ②社区医疗卫生服务规范化。要通过社区责任医生 “首诊制”
　　和 “双向转诊” , 逐步达到社区医生能够把85%左右的常见健康问题解决在社区, 使病人的就诊成为有序的就诊, 避免医疗资源的浪费, 并有效地控制医疗费用。
　　为保证农村三级医疗保健网的有效运转, 应当实行三级医疗保健机构的垂直整合, 也可探索医疗集团模式,创造有利于医疗服务与医疗保障对接的互动机制。
　　3 . 3　农村医疗费用保障体系①新型农村合作医疗普及化。随着经济发展和财力增长, 逐步提高合作医疗人均筹资标准, 不断提高农民参合覆盖面和基本医疗的费用保障水平。②特殊人群保障多样化。 在确保免费医疗、 医疗救助等保障到位的基础上, 积极发展商业补充医疗保险, 尽最大可能降低因病致贫返贫的风险。
　　3 . 4　农村卫生公共支持“健康新农村” 建设的三大体系大多属于公共物品或准公共物品, 具有公共性、 公益性、 公平性以及系统联动性等性质, 从而决定了政府作为社会公共利益的代表, 必须扮演好 “健康新农村” 的组织领导者、 政策制定者、 财政支持者、 监督管理者、 市场培育者的角色。 其中公共财政支持者和组织领导者作为公共支持最为关键。公共支持应坚持三条原则: 公平优先、 兼顾效率原则; 低水平、 广覆盖原则; 分类供给原则。 公共支持的重点应放在公共卫生安全、 社区卫生服务和医疗费用保障这三大体系建设上并列入年度财政预算, 防止随意性和盲目性, 增强针对性和有效性。 公共支持应当综合考虑卫生投入的公平性、 有效性, 以此来决定具体投资方式。一是投资供方。对政府举办的乡镇(村)卫生机构业务用房、 设备配备、 人员工资等, 政府财政理应承担主要的投入责任, 同时对其开展基本医疗服务、 公共卫生项目, 根据实绩考核给予财政补助。 对社会医疗机构、 个体诊所、 民营医院也可根据其提供相应的公共服务, 政府通过购买服务的方式予以公共支持。 二是投资需方。公共财政投入应当保证合作医疗、 医疗救助、 免费医疗等筹资, 同时可对困难人群商业医疗保险保费予以资助, 开辟多渠道、 多形式的公共支持方式。不论采取何种投资方式, 都要强化公共支持政策的量化刚性, 都要注重成本效益核算, 注重动态绩效考核, 特别要注意政策的相互衔接, 保证政策的应有效率。

　　参考文献[ 1 ]林一心, 王勤荣, 盛建. 健康新农村框架构建[J ] . 中国农村卫生事业管理; 2007, 27 (1).
　　[2 ]杨敬宇. 公共健康投资与农村健康保障制度[J ] . 卫生经济研究, 2004, 8 .